昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格审批表

昆明市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构资格审批表 申请单位： 申请单位： 昆明市劳动和社会保障行政部门制 填 写 说 明 该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 “医院等级”一栏，没有等级的医疗机构不填写。 “申请内容”一栏填写申请服务意向。 医疗机构提交本审批表时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、大型医疗仪器设备清单； 3、医疗机构调查表，第一次申请定点资格时，须填报前三年实际发生数，以后每年填报上一年度实际发生数。填报内容为年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力； 4、符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、劳动保障行政部门规定的其他材料。 基 本 情 况 表 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 执业许可证 单位开户银行及帐户 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 医 疗 机 构 情 况 市(县／市区) 乡(镇) 医院(门诊部／卫生院／所／室) 单位编码 基本情况调查 1．1．职工总数 其中：卫生技术人员： 其中：医师数： 管理人员： 工勤人员： 1．2．床位数： 其中：干床数： 1．3．万元以上仪器台数 下列仪器设备拥有台数(填具体数，没有填O) CT： 台；MIR： 台；彩超： 台；X光： 台；B超： 台；生化 仪： 台；TCT： 台；ECT： 台；碎石机： 台；透射仪： 台； 1．4．年底固定资产额(万元)： 2.医疗工作情况： 年 度 项 目 年 年 年 2.1年门诊人次： 门诊人