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深海
上传于：2024-08-13
医院常用院外专家会诊申请表格模板患者姓名性别年龄科室床号住院号申请时间会诊目的进一步明确诊断来院指导协助治疗手术病史简要因病情需要本人志愿申请专家会诊所需费用本人志愿承担同时被告知院外专家会诊的效果不能确定在此免除经规范治疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任患者签字年月日科室主任意见签章年月日医院主管部门意见签章年月日