质量控制小组

“质量控制小组”对儿科护理病历书写缺陷的影响 甘肃省灵台县人民医院儿科 张瑞 景小华 摘要：目的：总结分析儿科成立“质量控制小组”后对可是护理病历书写缺陷的影响；方法：随机抽取2012年1-8月及2013年1-8月份儿科病历各400份，按照军事医学出版社出版的《护理文书书写基本规范》及本院制定的《护理病历书写质量评价标准》进行护理病历质量检查；结果：自2013年1月开展“质量控制小组”活动后，护理病历中“矛盾书写”和书写缺陷比较差异具有统计学意义，（p<0.05），效果显著；结论：“质量控制小组”对护理病历书写质量的提高起到了关键作用，确保了护理记录书写质量。 关键词：质量控制小组 护理病历 书写缺陷 质量控制小组活动是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组所有成员自豪及社会受益而达到长期成功的管理途径。〔1〕护理病历是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生、发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，更是对危重患者治疗、抢救过程及护理活动的重要记录，其内容也是医疗事故进行技术鉴定的重要依据〔2〕。书写是否准确、及时、客观、真实，将直接影响医师治疗效果及抢救治疗方案。是衡量护理质量高低的指标之一。为了适应《医疗事故处理条例》中的“体温单、医嘱单、护理记录属于病人复印或复制资料的范围，具有法律效力”的要求，避免由于护理文书书写缺陷引起的医疗纠纷〔3〕。2013年1月，儿科成立了护理质量控制小组，以质量管理小组的形式对全科护理病历书写质量进行了检查分析，制定了改进措施，全面提高了科室护士病历书写水平，取得了明显效果。现介绍如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料：为了保证护理病历书写质量的持续改进和提高，正确引导儿科护士有效地促进护士观察、思考和解决问题的能力，我院儿科建立了质量控制小组，成员包括护士长及两名责任组长，两名责任组长具有大专以上学历，已取得护师职称，在儿科工作5年以上，有扎实的理论基础、专业知识和熟练的操作技能，以及丰富的临床经验，在护士长带领下开展工作。 1.2 方法： 1.2.1 护理病历抽查方法 随机抽取儿科2012年1-8月出院病历400份（均为危重或发生病情变化住院1周以上患者的病历），按照军事医学出版社的《护理病历书写质量评价标准》及本院制定的《护理文书书写基本规范》进行护理病历质量检查，检查病历的医嘱单、体温单、危重病人护理记录单、评估单、治疗单等是否存在各类缺陷，以及前述的护理文书书与医疗记录之间是否存在书写不一致。 1.2.2 对策 1.2.2.1原因分析 根据病历抽查结果，“质量控制小组”对护理病历书写存在的各类缺陷和“矛盾书写”进行逐个逐层分析，找出10个末端因素，经过论证后确定其中6个为主要原因：①护理法制观念淡薄，自我保护意识不强。护理人员没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证材料中的作用〔4〕；②儿科新上岗护士多，护理人员基础理论水平低下，专业知识欠缺，还未准确掌握护理文书书写规范；③儿科病员特殊，低年资护士临床经验不足，观察病人不严密，不细致，不能准确及时地发现其病情变化；④医护沟通欠缺，关于病情未达到共识；⑤儿科病员缺乏评估技巧。陪护人员流动性大，其父母照顾患儿经验欠缺，不能准确、全面描述患儿的病情变化；护士在与其交谈时如缺乏针对性，就不能掌握第一手资料；⑥儿科工作琐碎、繁杂，工作量大，科室质控护士及护士长忙于应付基础护理工作，质控管理力度不够，未分层把关，流程不完善。 1.2.2.2对策实施 质量控制小组对护理病历书写缺陷通过严密、细致的原因分析讨论后，制定了一系列切实可行的整改措施： ①由科室组织全科医护人员解读《医疗事故处理条例》护理文书则证据化制度培训，对引起护理纠纷的病历进行实例点评，对医院制定的《护理文书书写质量评价标准》解读实施；将科室的病历质量纳入科室一级考核范畴参与绩效管理，根据病历缺陷程度落实奖惩制度；②对科室质量控制人员考核，制定“质控护士”工作职责和流程，质控护士每日对全科护理文书进行检查，及时向责任人指出问题，要求其改正。每周护士会议上由护士长报告质控检查本上护理病历存在的问题，宣布质量控制小组制定的针对性改进措施，指导护士正确的书写方法〔5〕。③将儿科低年资护士分组管理，有计划地进行护理文书书写规范的培训及考核；每日严格床头交接班，指导低年资护士观察、记录婴幼儿及新生儿的病情变化。④护士长及各护理组织每日重点查看病危、病重患儿病情变化的描述，阳性体征等护理记录是否和医生达成一致，及时沟通修改。⑤各级别护士严格遵守医嘱执行制度，明确口头医嘱只有抢救患者时下达，护士需复述无误后执行然后督促医生补开医嘱；护理记录单记录时间应严格限制矛盾时间（如患儿8点入院，7点55分即有护理记录）的情况出现。 1.2.3统计学方法 数据处理采用SPS13.0软件，计量资料的比较采用t检验。 2 结果 在儿科实行“质量控制小组”活动前，抽查2012年1月--8月份共400份护理病历各类书写缺陷共187处（详见附表1）。通过实行“质量控制小组”活动后，以同样的方法抽取2013年1-8月份护理病历400份，按照相同的标准进行护理病历质量检查，统计各类缺陷共49处，与“质量控制小组”活动实施前相比，护理病历书写缺陷比较差别具有统计学意义（P<0.05），说明事实“质量控制小组”活动后，护理病历缺陷率降低，效果显著（详见表2）。 表1 实施“质量控制小组”活动前护理病历缺陷分布 类别 缺陷内容 处 医疗记录与护理记录之间 1.病情变化，用药，治疗措施，死亡时间不一致 5 2..同一时间段病情变化差异、生命体征不一致 11 医疗记录与体温单之间 1.入院、出院、死亡时间不一致 4 2.同一时间生命体征不一致 11 医疗记录与医嘱单之间 1.医嘱开出的时间与护士执行时间不一致 32 2.口头医嘱执行后开具医嘱时未注明，时间不一致 7 护理记录与体温单之间 1.护理记录与体温单上记录不同，如护理记录单 8 上有“外出、请假”，体温单上有绘制。 2.护理记录出入院时间与体温单不同 9 3.体温单低栏项目“体重、出入量、大小便”与护理 19 记录不同 护理记录与医嘱单之间 1.护理记录用药与所开医嘱不符 6 2.护理记录输入的液