大学学生申请分散实习申报表.docx

大学学生申请分散实习申报表 学院：电子学院 填表日期：____年___月___日 姓名 风中弦 性别 男 专业班级 计算机20班 电话 123456 实习类型 毕业实习 实习起止时间 ____年___月___日 —____年 ___月___日 实习单位指导老师 （指导老师姓名） 实习单位名称 实习单位地址 分散实习的理由及承诺： 本人保证按照《xx大学学生实习管理办法》和《xx大学学生实习手册》完成实习任务，在校外遵纪守法，遵守实习单位的规章制度，保障安全，并按期回校参加实习考核。 学生签名： 年 月 日 学生家长意见 学生家长签字： 年 月 日 实习接收单位意见 联系电话： 联系人： 领导签名（加盖公章）：