北京市城镇居民基本医疗保险信息登记表

《北京市城镇居民基本医疗保险信息登记表》 (北方工业大学专用) 单位名称：北方工业大学 所在班级： 姓 名 公民身份号码 不贴 照片 性 别 出生日期 出 生 地 民 族 户口性质 城镇 户籍所在地 北京市石景山区 缴费人员类别 本市学生 医疗参保人员类别 学生 户口所在地区县 北京市石景山区 户口所在街道(乡镇)名称 八角街道 户口所在地地址 北京市石景山区晋元庄路5号集体 居住地地址 北京市石景山区晋元庄路5号 居住地邮政编码 100144 参保人手机号码 享受医疗财政补助标识 本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 参 保 人 签 字： 填报日期： 年 月 日 填 表 说 明 1．社会保险登记证编码：此项参保人员本人不填写。 2．单位名称(必录指标)：填写参保人所在学校或托幼园所名称。 3．所在部门(必录指标)：填写参保人所在学校或托幼园所班级名称，可用中文或数字如实填写。 4．姓名(必录指标)：与居民身份证和居民户口簿内容一致。 5．公民身份号码(必录指标)：参保人员必须填写经公安机关进行升位处理后的18位号码(以户口簿内容为准)。 6．性别、出生日期、出生地、民族(必录指标)：与居民身份证和居民户口簿内容一致。 7．户口性质(必录指标)：属于非农业户口的请填写“城镇”，属于农业户口的请填写“农才才”。 8．户籍所在地(必录指标)：填写户籍所在省、自治区、直辖市的具体名称，如北京市或河北省。 9．缴费人员类别(必录指标)：属于上学的请填写“本市学生”，属于入托婴幼儿的请填写 “本市城镇婴幼儿”。 10．医疗参保人员类别(必录指标)：属于上学的请填写“学生”，属于入托婴幼儿的请填写“婴幼儿”。 11．户口所在地区县、户口所在街道(乡镇)名称(必录指标)：请参保人员按以下要求如实填写。 (1)具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地的区县名称与户口所在地的街道(乡镇)名称；(2)户口由北京经济技术开发区公安部门签发的， “户口所在区县名称”填大兴区，“户口所在街道(乡镇)名称”填