北京市城镇居民基本医疗保险信息登记表

《北京市城镇居民基本医疗保险信息登记表》 (北方工业大学专用) 单位名称：北方工业大学 所在班级： 姓 名 公民身份号码 不贴 照片 性 别 出生日期 出 生 地 民 族 户口性质 城镇 户籍所在地 北京市石景山区 缴费人员类别 本市学生 医疗参保人员类别 学生 户口所在地区县 北京市石景山区 户口所在街道(乡镇)名称 八角街道 户口所在地地址 北京市石景山区晋元庄路5号集体 居住地地址 北京市石景山区晋元庄路5号 居住地邮政编码 100144 参保人手机号码 享受医疗财政补助标识 本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 参 保 人 签 字： 填报日期： 年 月 日 填 表 说 明 1．社会保险登记证编码：此项参保人员本人不填写。 2．单位名称(必录指标)：填写参保人所在学校或托幼园所名称。 3．所在部门(必录指标)：填写参保人所在学校或托幼园所班级名称，可用中文或数字如实填写。