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你一百零一岁
上传于：2024-09-12
成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称:水电十局单位编码:008530用人单位填写申报人 姓名性别身份证号社保编码配偶姓名性别身份证号社保编码生育证签发机关生育证 编号医院 名称出生医学证编号入院日期年 月 日出院日期年 月 日婴儿出生日期年 月 日住院费用总额生产方式医院等级胞数社保机构填写女职工生育津贴 元 × 天 = 元女职工生育医疗费元男职工配偶生 育医疗费补贴元计划生育手术项目计划生育手术日期年 月 日计划生育手术费元拨付金额合计（小写）拨付金额合计（大写）单位经办人此处签名 ：医保经办机构审批签字：（此处加盖单位公章）（章） 年 月