工伤和解协议书
甲方(用人单位):______________________________
住所地:_______________________________________
法定代表人:______________ 职务:_________
联系电话:________________
乙方(工伤职工):_________
居民身份证号:_________________________________
住址:_________________________________________
联系电话:________________
甲、乙双方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,经友好协商,就乙方在甲方工作期间发生工伤的赔偿问题,现达成和解协议如下:
双方确认
1、乙方系甲方员工,乙方于_____年____月____日在工作中受伤,属于工伤。
2、乙方治疗工伤期间,共花费医疗费______元,其他费用______元。
3、现乙方治疗期已结束。
赔偿金额
1、甲方一次性赔偿乙方人民币______________元(大写:_______________元整)。
2、上述赔偿款项包括乙方已经发生和将来可能发生的与本次工伤有关的医药费、护理费、营养费、伙食费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等一切费用。乙方承诺在收到上述赔偿款后,不再向甲方主张其他任何赔偿。
赔偿款支付时间及方式
1、甲方于_____年____月____日之前以银行转账的方式一次性付清赔偿款。
2、乙方收款账户:
开户行:___________________________;
姓名:_____________________________;
账号:__________________________