护理文书检查

护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录是记录和反应患者在住院期间护理的全过程是护士收集患者资料观察和评价护理效果的过程记录在内容上既如实地反映患者病情的变化过程也反映了护士的护理活动入院宣教及健康教育等方面的情况是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载它是病历的重要组成部分为提高我院护理文书书写质量提高整体医疗水平于2007年3月参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析并提出相应的整改措施1材料与方法从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份运行病历200份针对护理方面的内容即体温单医嘱单及护理记录单等按医院护理病历书写规范要求认真检查对发现的问题进行统计分析2结果21医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中发现医嘱单与护理记录单存在问题175份175其中1数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份33712护理措施及效果记录不客观不准确不及时不连续分别为31份177124份137119份108616份9143过敏试验结果与测量血压结果未登记盖章不清分别为15份857与11份62