护理文书检查

护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录是记录和反应患者在住院期间护理的全过程是护士收集患者资料观察和评价护理效果的过程记录在内容上既如实地反映患者病情的变化过程也反映了护士的护理活动入院宣教及健康教育等方面的情况是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载它是病历的重要组成部分为提高我院护理文书书写质量提高整体医疗水平于2007年3月参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析并提出相应的整改措施1材料与方法从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份运行病历200份针对护理方面的内容即体温单医嘱单及护理记录单等按医院护理病历书写规范要求认真检查对发现的问题进行统计分析2结果21医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中发现医嘱单与护理记录单存在问题175份175其中1数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份33712护理措施及效果记录不客观不准确不及时不连续分别为31份177124份137119份108616份9143过敏试验结果与测量血压结果未登记盖章不清分别为15份857与11份62922体温单存在的问题在1000份病历中发现体温单存在问题61份3486其中1体温与病程记录不符23份37712盖章不清记录不规范21份34433格式书写错误17份27873讨论31问题分析从护理病历书写规范与法律的角度对调查发现的问题进行分析311真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录有些重写出于一个人的笔迹导致不同程度的失真现象在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大达2241为了保持页面清洁刮去原来的字迹或重新整页抄写尤其对一些关键词或重要数字进行涂改一旦发生医疗纠纷其可信度低2同一个人的字迹完成不同班次的记录并代签姓名及时间等反映了护士法律意识淡薄缺乏自我保护及证据意识312客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆对动态观察病情描述不准确用词不恰当等护理文书应是护士通过观察检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施内容应突出护理行为反应护理效果此外护理措施中合理饮食也缺乏具体内容类似不客观的记录占医嘱单及护理记录单存在问题的145313准确性缺陷护理记录中应不断对病人进行评估使护理记录能反映病人的现状如一份在院病人是外院带入压疮的护士对压疮进行了详细观察但其记录为骶尾部有压疮已给予处理而对其压疮的分期面积大小深浅度未作记录相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录一旦因病人不满意而投诉时医护人员将很难举证其中的因果关系314及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的154如病人请假外出及拒绝辅助检查等报告医生及签字不及时等315连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题如术后病人的伤口疼痛便秘等问题护理措施后的症状缓解程度时间等均没有详细记录其护理评价也欠缺这种连续性缺陷记录占医嘱存在问题的67也是最常见的护理文书书写问题这是护士在处理日常护理工作时往往只注重完成具体操作忽视工作环节的整体性连续性32影响因素321与护士知识不全面有关护士基础理论较差年轻经验不足知识面窄影响了护理文书的书写质量另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚使护士缺乏全面观察分析判断问题的能力322与护士责任心和工作态度有关一是护士对护理文书的重要性认识不足表现为书写时粗心大意二是缺乏对护理工作的敬业精神323法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书特别是医疗事故处理条例实施后明确规定患者有权复印护理记录在临床实践中护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题而忽视潜在的法律问题对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足护士普遍自我保护不强33管理对策影响护理文书书写质量的关键是人是护士本身从这一点出发我们重点采取下列措施331强化法律意识明确护理记录的作用1利用院内业务培训专题讲座案例讨论护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识从而达到自觉维护护患双方权益的目的2有计划有组织地对护士进行三基训练结合医院的需求派护士外出进修或参观学习提高护士综合素质3举办法律知识讲座对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论332加强责任心培养敬业精神对责任心不强粗心的护士在运用制度进行约束的同时帮助她们认识护理文书质量的重要性对积极进取工作中做出成效的护士予以表彰和奖励333充分发挥护理管理人员的领导与指导作用1要求护士长每天检查护理病历的书写情况每周发挥科室质量控制小组的作用检查动态书写情况发现问题及时改正并利用早交班时间学习护理病历的书写规范通报存在问题2健全考核机制进行全面质量考核各病区每周自查护理部每月专项检查并进行护理书写质量反馈和整改要求护理记录内涵质量的提高是一个漫长的过程需要我们不断提高护士的整体素质业务水平需要对护士的观察能力沟通能力专科理论水平甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进