护理文书

第五章护理文书书写管理标准相关规定一护理记录书写要求根据卫生部颁布的病例书写基本规范要求进行书写护理文书书写时要求以国家统一计量单位及时间制书写护理文书记录的内容应及时客观真实准确语句通顺正确使用医学术语不得用省略语及习惯用语护理文书必须是具有护士执业资质的护士完成并签全名常用名与身份证名应相同未注册护士书写记录时须有带教护士审阅签署二人全名未注册护士滞教老师进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写危重患者护理记录简化护理记录应结合专科特点建立患者人院评估表及相关的高危因素评估如压疮自理能力跌倒坠床疼痛等评估当患者出现病情变化特殊用药检查治疗等关键时机应及时记录因抢救危重患者未能及时完成的护理文书应在抢救结束后内据实补记并记录抢救时间及补记时间电子护理文书书写时应核对患者信息准确无误后方可录人计算机打印的病历应当符合病历保存的要求二体温单书写要求体温单为表格式以护士填写为主内容包括患者姓名科室床号人院日期住院病历号或病案号日期手术后天数体温脉搏呼吸血压大小便次数出人液量体重身高等一般嵋栏项目如姓名年龄科室床号住院病历号或病案号人院日期均应使用蓝色水笔填写填写住院日期时第一页的第一日应填写年月日例如其余六天不填写年月只填写日期如六天中遇到新的年度或月份开始时则应填写年月日或月日换页时填写月份日期一月份不应写元月在之间的区域于当日相应时间格内用中文数字竖写以下各项入院入院于点分例如入院于八点四十分入院于十六点三十分手术转科由转入科室填写转入于点分转出科室不必填写分娩时间分娩于点分出院时间出院于点分死亡时间死亡于只点分体提用蓝笔表示腋下温度以蓝色表示口腔温度以蓝色表示直肠温度以蓝色表示物理降温后所测的体温以红圈表示如并用红色虚线与降温前的体温纵行相连下次体温应与降温前的体温相连两次体温之间以蓝色相连在同一读数时也要用蓝线连接体温不升时可将不升二字写在线以下体温不升病人外出或手术时二次之间相连脉搏以红点表示两次之间以红线连接两次脉搏同一读数也要用红线连接如与体温相遇时应先画体温然后以红圈画于体温外面两次之间读数相同时上用蓝线下用红线相连心率以红圈表示如两次心率以红线相连当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同读数时应将脉搏红点画在内心率以红圈画在外面如如出现短细脉将相邻两次心率和脉搏之间用红线相连脉搏和心率之间用斜线填充呼吸在呼吸栏内用红笔上下交错填写使用呼吸机患者的呼吸以表示在体温单相应时间的呼吸栏中间位置用红笔画在以下允以下表格内一用红色水笔填写以下各项大便次数用红色水笔填写在相应日期后面的小格中如自行排便一次即写如灌肠后排便一次以表示如灌肠前排便一次灌肠后又排便一次则以表示大便失禁以表示无排便即写有假肛者排便应记录在大便次数内用红色水笔以表示每日液体出人量以毫升表示如总人量尿量夜班总结总量用红色水笔填写在相应日期后面的小格中只写数值不写单位小便失禁也用字记号血压用红色水笔填写在前一小格中只写数值不写单位入院时的血压按时间分别填在相应格内身高以体重以表示体重写在后一小格内均只写数值不写单位测量体重时因病情危重或绝对卧床不能测量者在相应日期的体重栏内填上卧床二字手术分娩日期手术日期手术当日填写次日为术后第一天依次连续填写记录为止如果在内做第二次手术用表示分母代表第二次手术分子代表第二次手术当日分子代表第二次手术的第一天依此类推分娩日期分娩当日填写次日为分娩后第一天一直写到出院为止体温单最后几格可根据需要酌情记录如引流量腹围等三医嘱单书写要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单一医嘱书写要求一长期医嘱单内容包括患者姓名科别住院病历号或病案号页码起始日期和时间长期医嘱内容停止日期和时间医师签名执行护士签名临时医嘱单内容包括医嘱日期时何临时医嘱内容医师签名执行时间执行护士签名等医嘱内容及起始停止时间应当由医师书写医嘱内容应当准确清楚每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间应当具体到分钟医嘱不得涂改需要取消时应当使用红色水笔标注取消字样并签名般清况下医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医嘱时护士应当复诵一遍抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱医生对同一患者若在同一时间内下达若干条医嘱时只需在第一行及最末一行写明时间并签全名临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行医嘱护士签名并注明执行时间做各种药物过敏试验的临时医嘱护士执行后应由两名护士判断结果并将结果记录在该医嘱末端阳性结果用红色水笔记录为阴性结果用蓝色水笔记录为二医嘱处理要求处理医嘱前首先查对医瞩如医嘱类别内容及执行时间等药物治疗性医嘱要查对药名剂量浓度方法时间及医嘱等是否准确完整确认无误后方可保存执科对有疑问的医嘱应及时向医师查询严防盲目执行医嘱录入医嘱保存后必须分别打印当天各类长期医嘱治疗单及执行单如静脉输液医嘱执行单包括输液药物瓶签口服注射等执行单执行单应由计算机护士与执行护士共同核对并双人签字执行护士按医嘱要求准确执行然后在医瞩执行单上的执行栏内注明执行时间并签名对过敏性药物的医嘱在未做皮试前不予执行皮试如为阴性则由医师录入此项医嘱执行护士在医嘱执行单上填写皮试执行时间皮试结果及签名各类通知性医嘱如超心电图饮食等医嘱将其申请单送发到相应科室预约时间后由通知患者的护士签名通知患者的时间即为执行时间从中心药站领药后将医嘱执行单与所领取的药物认真核对如有误差应及时与计算机医嘱核查各班护士下班前必须查看医嘱是否全部处理完毕停止医嘱时护士应及时撤销与其相关的各类治疗单执行后在相应签名栏中签名四危重病重患者护理记录书写要求危重病重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重病危患者住院期间护理过程的客观记录应当根据相应专科的护理特点书写内容包括患者姓名科别住院病历号或病案号床号页码记录日期和时间出人液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施和效果护士签名等记录时间应当具体到分钟危重患者应制定护理计划或护理重点有完整的护理记录当患者发生病情变化时应及时客观记录护理记录中关键性内容必须与医疗记录相一致如诊疗过程时间住院手术分娩抢救死亡等时间及药物治疗性内容如药名剂量用法给药时间用药后反应等应与医疗记录医嘱内容相一致患者一旦发生病情变化护士应准确记录病情变化时间抢救时间用药时间医疗护理技术操作时间各项特殊检查时间等应与医生记录保持一致死亡患者应重点记录抢救时间抢救经过及死亡时间危重病重患者护理记录每班应有出入量小结记录应有总结记录五手术记录书写要求手术安全核查记录指由手术医师麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前手术开始前和病人离室前共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点等内容进行核对的记录输血的病人还应对血型用血量进行核对应有手术医师麻醉医师和巡回护士三方核对确认并签字手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液器械辅料等的记录应当在手术结束后即时完成手术清点记录应当另页书写内容包括患者姓名住院病例号或病案号手术日期手术名称术中所用各种器械和辅料数量的清点核对巡回护士和手术器械护士签名等