护理文书

第五章护理文书书写管理标准相关规定一护理记录书写要求根据卫生部颁布的病例书写基本规范要求进行书写护理文书书写时要求以国家统一计量单位及时间制书写护理文书记录的内容应及时客观真实准确语句通顺正确使用医学术语不得用省略语及习惯用语护理文书必须是具有护士执业资质的护士完成并签全名常用名与身份证名应相同未注册护士书写记录时须有带教护士审阅签署二人全名未注册护士滞教老师进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写危重患者护理记录简化护理记录应结合专科特点建立患者人院评估表及相关的高危因素评估如压疮自理能力跌倒坠床疼痛等评估当患者出现病情变化特殊用药检查治疗等关键时机应及时记录因抢救危重患者未能及时完成的护理文书应在抢救结束后内据实补记并记录抢救时间及补记时间电子护理文书书写时应核对患者信息准确无误后方可录人计算机打印的病历应当符合病历保存的要求二体温单书写要求体温单为表格式以护士填写为主内容包括患者姓名科室床号人院日期住院病历号或病案号日期手术后天数体温脉搏呼吸血压大小便次数出人液量体重身高等一般嵋栏项目如姓名年龄科室床号住院病历号或病案号人院日期均应使用蓝色水笔填写填写住院日期时第