护理文书10

十`、《护理文书书写基本规范》 新的《病历书写基本规范》 于 2011 年 6 月 1 日起正式实施，根 据新的《病历书写基本规范》，结全护理管理相关制度，电子病历基 本规范，制定太钢总医院《护理文书书写基本规范)。 一、基本要求: 1 护理病历录入内容应客观、真实、准确、及时、完整、规 沁。 2、护士需书写的护理记录包括体温单、医呢单、病程记录中的 手术清点记录和病重(病危) 患者护理记录，护士每日书写护理记 录时间原则上不超过半小时。 3、医学术语使用规范、文字工整、字迹清晰、表述准确、语名 通顺、标点正确。 4、实习、试用期护士所写的护理记录，应由带教老师审冰、修 改并电子签名确认。进修护士根据其胜任本专业工作实际情况由护 理部认定后书写。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小 时制记录。 6、抢救急危患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢 救结束后 6 小时肉据实补记，并加以注明。转和病人未能及时书写 计的。坑科汪提出中请护理部市查权语记录 1、体温单为表格式，以护士填写为主，护士只需在对话框内十 入相应数值，系统将自动生成要求格式。内容包括患者姓名、科 室、床号、入院日期、住院病历号 (或病案号)、日期、手术后天 雪人刘卫生、吧吸血讨，大全次才，册入流虹体重、信 周数等 2、棚栏内容系统自动生成为，患者姓名、性别、年龄、科室、 床号、住院号等。 3、日期栏， 加住院日期，每页体温单的第一日应填写年、月、 日，中间以“一”陋开，如，2011-5-30，其余六日只填日。跨月的 第1 日需填写月-日，其余只填日期。 @@住院日数， 用阿拉伯数字 填写，自住院日起连续写至出院日。@@手术日数， 手术当日用红笔 在手术开始相应时间内填写手术《不写时间)，手术次日为术后第 1 目，依次填写至 14 日止。如在 14 天内又做手术，则第二次手术日 要作为分了第一次了术旧作为分时 多这术和从式闪 17274 4、在42C一40C之间的相应栏内，用红笔项格纵写入院、手 术、转入、分、出院、死亡，除手术不写时间，其它一律用阿拉  伯数字按 24 小时制在一格内划竖线，用中文写X时X分。 5、一般病人每日测一次体温，新入院和手术后病人每日测体温 四次，连测三天;手术病人术前一日，每日测体温四次;体温在 37.5C以上者，每日测四次; 39C以上者，每四小时测一次，待体 温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测 量次数。特殊情况遵医嘱执行。 6、体温、脉搏、呼吸的绘制。 钙体温:口腔温度〈口温) 以蓝点表示:“鲁”,直肠温度〈肛 温) 以蓝圈表示:“O ”，腋下温度以蓝叉表示:“X ”。物理降温测 得的温度以红轩表示，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体 温与物理降温前的体温相连。 病人临时外出检查等 2 小时内，一律补测。体温不升时，在 35C以下相应时间栏内用蓝笔纵写“T 不升” 回脉搏: 脉搏以红点表示“便”，心率以红团表示“〇”，(包括 听诊及心电监测所得数据)，相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记 录脉搏短册时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔划 线填满。脉搏或心率大于 180 次 / 分或小于 40 次/ 分时，系统默认 180 或40。 图呼吸: 用阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数， 如每日记录呼吸 2 次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第 次呼吸应记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以圈表示。 7、体温单 34C以下栏内用黑笔阿拉伯数字填写以下各项，只 填数字，不标计量单位。 名 血压 (mmHg) 用数字表示。新入院当日和每周五测一次血 压并记录，也可根据医嘱测量并记录。 回 出入量 (ml) ”记录 24 小时出入总量，填入前一日栏内。 不足 24 小时者按实际时数记录。记录方式: 小时数 h: 入量;小时 数h: 出量， 如: 入量 18h:， 2500; 出量 18h: 1500。 图 小便〈次/日或毫升/日) ”记录前一日 24 小时的次或数小 便量，填入相应日期内。屎失禁和留壮尿管用“*”表示。不足 24 小时屎量的记录方式为小时数: 尿量，如 8h:60。 12 个小时 50 分 的尿量 200ml 记录: 13h:， 200。 图 大便次数 记录前 24 小时的大便次数。无大便记为“0"。灌 肠后大便次数，在大便次数后划短线写“E”，如“2/E”表示灌肠后 大便 2 次;“3 /2E”表示灌肠两次后大便 3 次;“1 YE”表示灌肠前 自解大便一次，灌肠后大便 2 次。大便失禁，人造肛门用”#”表示 图 体重 (kg) ”新入院当日和每周五测一次体重并记录于相对 0 如因各种原因不能测量者，按具体情况记录“平车或 卧床”。  加新入院患者当日应测量身高并记录。如为小孩一月测一次 @@ 药物过敏 ”用黑蓝笔写药名及括号，阳人性用红笔写“+”表 示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物 1 特殊治疗”如记录特殊药物的治疗用基及特殊治疗等，由医 师填 ，如洋地黄类、化疗药物等。 7、住院周数系统将自动生成。 8、三测单记录应保存一周，记录应与体温单一致无差错。 三、医嘱单: 1、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。棚栏项目齐全，医生 护士均需签全名，满页打印后，主管医师、主班护士、责任护士、 参加抢救人员需手工签字。 2、长期医呢单内容包括患者姓名、科别、住院号(或病案 号)、页码、起始日期时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医 师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时 间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 3、医嘱一般在上班后二小时内开出。医嘱内容及起始、停止时 间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含 一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色碳素笔标注“取 消”字样并签名。 5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要 下达口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医生认可后方可 本 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱〈不得超过6 小 时)。 6、长期医嘱要有开始和停止日期、时间。立即执行的医嘱执行 时间不得超过 15 分钟。医生、护士签全名。 7了、长期医嘱内容包括: 钙疾病护理常规，加护理级别; @饮 食;， 图重病或病危〈如一般疾病则不写)， 加各种特殊体位，