护理文书书写

护理文书书写 护理文书书写基本要求 1 、护理文书包括三测单、护理记录，长期医嘱单，长期医呢执行单，临时医 由单，入院告知书，入院患者护理评估，病室护理交接班报告等。 2、护理文书书写应当客观，真实，准确，及时，完整，签全名， 3、护理文 书应当使用蓝黑时水书写，有特殊要求者除外。 4、每种表格的巾栏内容包括姓 名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。 5、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。书写过程中出现错字时，应当用双棋线画在错字上，在画线的错字上方签全 名，并应保持原记录清晰可辩。不得采用刮、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。 5、护理文书应当使有中文和医学术语。 7、护理文书应当按照规定的内容书写* 8、因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6 小时内据实 补记，并加以注明。 9、日期用公历年，时间用北京时间、24 小时制记录。 10、为了保持医疗护理 记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。 11、对于两种或两种以上形式的记录表格，每个医疗机构可自行确采用其中的 一种- 入院告知书书写要求; 入院告知书是是患者入院时，护理人员对患者亲属进行病室环境、入院须知及 相关制度的介绍。 1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症、抢救等特殊情 况，应在 24 小时内完成。  2、入院告知书由告知人和被告知人双方签字后，放入病历中归档保存。 入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。 1、入院患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症、抢救等特殊情况不能 及时评估时，须由下一班护士在患者入院后 24 小时内完成。 2、入院患者护理评 估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前的方格内以“?”表示，。 3、有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。 4、有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。 5、饮食异常者，应注 明知咽困难等- 三测单的书写要求 三测单用于记录患者的体温、脉插、呼吸、及其他情况。 1、三测单为表格 式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院日数、 术后天数 体温、脉捕、呼吸、血压、大便次数、小便次数或基、出入基、体重、 页码等。 2、三测单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深线一 致，卷面清洁。 3、入院日期，格式为“年月日”。 例如:2009-05-20。 4、擅自外出或拒绝测 量三测者，三测单上不绘制，相临两次三侧记录不连线。字外出之日起，每天在 “15”的时间内填写“外出”。 5、体温:体温每格为 0. 1?，用蓝水笔绘画，相临 两次体温之问用蓝黑水笔连线。高热物理降温体温记录的绘制，高热物理降温措施 实施后，一般 30 分钟后侧体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。 如患者高热经反复降温后任继续不降 6、将测得的体温记录于护理记录单上，下一次体温应于物理降温前的体温相 连。体温不升者，用蓝笔在 35?以下项烙用“?”表示。“?”占 2-3 小格。患者因 故外出，回病房后补测的体温应记录于相应时间栏内-  7、脉搏:每小格为 2 次;及所以红贺点绘画，想信机次且捕用红线项连;体温于 肝拓重合时，在口温“?” 或腑温“?”以红图表示。 8、呼吸:记录患者自主呼吸 的次数，用数字记录，想邻两次上下错开- 9体温、及搬、电吸应同步测量并记录。 10、空格内大小便、体重、血压、总出入量用蓝笔记她。体重单位为“?” 入 量单们为“3” 填写时，只填写数字、 11、记录大、小便以 24 小时为单位记录一次，填写在相应的