护理文书书写规范

1护理文书书写第一章护理文书的重要作用护理文书在处理医疗事故争议中的重要作用护理记录及手术护理确定为病人有权复印复制的客观病历资料即可作为护患双方举证的依据随着法律上举证责任倒置的事实医疗机构对是否构成医疗事故承担举证责任当发生医疗事故争议时病历将当场封存规范记录确保病历中各项护理文书成为法律上充分可靠的依据第二章护理文书的种类及排列顺序1护理文书的种类原护理文书包括五大类1体温单2医嘱本3医嘱单4交班报告5特护单二调整后的护理文书种类归入病例管理的部分1体温单2手术护理记录单3护理记录单4特别护理记录单2调整后的护理文书在病历中的排序21患者住院期间新增护理文书在病历中的排序手术记录单护理记录单危重患者护理记录单排在医师病程记录之后护理记录的排序可以参照医师病程记录的排序2新增护理文书在病历归档时的排序护理记录单重患者的护理记录单手术护理记录单体温单第三章护理文书书写的基本要求根据卫生部病历书写基本规范试行的要求进一步规范护理行为完善护理记录提高护理质量护理文书书写的基本要求如下符合卫生部新颁布的病历书写基本规范试行要求使用国家统一24小时时间制记录的内容尊重事实客观详细及时准确纳入病案资料统一管理版面应整洁用词正确字迹工整语句通顺用词正确语言简练正确使用医学术语不得使用省略及习惯用语书写过程中发现错误应当用双线画在错字上后继续书写一页不得超过三处不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹实习进修护士书写的护理记录应当由本医疗机构执业护士的修改并在书写者前方画一斜线后签全名不得以盖章代替签名民族护士可以不签父名汉语译名要固定常用名与身份证名相同同名必须加以区别3记录内容不超越职权范围不弄虚作假中间应该衔接紧密不留空格空行应使用篮黑墨水书写不得遗失涂改伪造并留病历保存护理程应始终贯穿于护理记录中因抢救危重患者没能及时记录的护理文书应在抢救结束后6小时内据实补记并注明抢救时间和补记时间上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任注明修改日期修改人员用篮黑墨水修改签全名并保持原记录清楚可辩关键词语不得修改第四章护理记录书写的内容及具体要求护理记录书写的内容包括患者姓名科室住院号床号页码记录日期和时间病情观察情况护理措施和效果交待的注意事项护士签名1记录病人自觉症状情绪心理饮食睡眠大小便情况2记录病情变化症状体征此项记录体现与护理有关的身体评估内容3记录检查的阳性结果记录时不要写属于主观分析的内容44护理操作的内容应记录操作时间关键步骤5临时给药应记录药名剂量服药方法服药后病人的反应6强调生命体征为记录重点具体时间要写清楚首次住院记录入院时间入院方式性别年龄族别初步医疗诊断生命体征特殊检查化验的阳性结果观察体检到的阳性体征主诉通知医生姓名写全时间执行医嘱护理级别医嘱饮食要求入院宣教已告知内容见入院宣教单重要的项目告知注意事项及效果见39页住院过程记录生命体征主诉护理查体获得阳性体征变化采取的治疗护理措施及效果重要操作的告知健康教育的内容转科护理记录转出记录内容患者当时一般情况生命体征将转入的科室名称转入护理记录内容同首次护理记录危重病人转一般护理记录危重护理记录内容神志瞳孔生命体征格拉斯哥昏迷记录各种引流管全身皮肤情5况出入量医嘱执行情况病人现有的主诉解除病危时间一般护理记录内容解除病危的时间神志瞳孔生命体征格拉斯哥昏迷记录护理级别饮食治疗各种引流管医嘱执行情况病人现有的主诉全身皮肤情况手术病人的记录术前一日预计手术时间麻醉方式手术名称术前准备备皮各种药物过敏试验结果特殊准备情况口腔食管胃肠道等生命体征术前留置胃管尿管特殊用药医嘱执行情况术前指导和部分术后训练患者的心理状况手术当日神志生命体征医嘱执行情况特殊用药时间留置胃管尿管情况接往手术室的时间手术后首次麻醉方式手术名称返回病房的时间麻醉是否清醒首测生命体征用氧情况术区切口情况各种引流管的情况全身皮肤情况护理级别饮食治疗告知患者及家属的注意事项特殊情况的记录重要操作告知护理记录特殊检查操作治疗用药名称目的注意事项护理配合特殊检查护理记录要写明检查前中后的注意事项及观察内容特殊用药的护理记录要写明给药的名称时间剂量用法用药后的效果评价告知注意事项6高热病人的护理记录重点描述体温采取的降温措施效果如何昏迷病人的护理记录昏迷的前驱症状昏迷发生的时间深浅程度呼吸道通常情况血压脉搏呼吸及瞳孔大小情况对光反应灵敏度肢体活动变化情况另外记录病人有无躁动不安血压升高呼吸变慢等颅内压增高先兆病人饮食营养摄入情况休克病人记录神志面色肢端色泽皮肤温湿度血压脉搏体温及每小时的尿量准确记录出入液量有创口者注意创口有无出血详细记录使用抗休克药物的名称剂量时间及效果输液输血的速度及量中药汤剂内服护理记录解表类清热类消导类祛湿类等用药时间饭前饭后服药多少服药方法服药后疗效观察与反应中医护理操作记录目的方法疗效如针灸药浴中药灌肠出院护理记录出院指导的内容特殊用药复诊时间离院时间等自动离院护理记录内容要求离院的理由告知主管医生的时间医嘱处理结果记录离院及返回的时间死亡护理记录病情变化时间通知医生家属时间抢救过程死亡时间尸体料理等二具体要求护理记录均用篮黑墨水书写护理记录由护士书写未取得上岗证的护士记录应由有7证老师修改和签名楣栏无漏页无涂改页码正确护士应当在患者入院8小时内完成首次护理记录记录时间24小时制日期时间左上角一行顶格写另起一行空两格记录具体的内容结束后令起一行右下角护士签全名页面整洁字迹工整不涂改出现错字用双线划在错字上并不超过3处医嘱提出特殊的观察要求可根据专科的护理特点医嘱要求及患者的情况增加相应的页据医嘱和护理级别的要求决定记录频次病情有变化及特殊治疗护理时随时记录避免回顾性记录新入院的病人连续记录三个班次以后根据医嘱和护理级别的要求记录出院应有出院记录特殊检查治疗前后各记录一次有创检查治疗有告知内容手术前要记录术前准备情况病人接走时间手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录患者病情恶化时护理记录单暂停改记危重患者护理记录单并加以说明若危重患者病情稳定改为一级护理时危重患者记录单暂停改记护理记录单并加以说明8护士长修改记录如果护士长检查这份记录不全面可以另起一行把你所观察到的写上注明修改记录签上名字三一般护理记录记录特点1依法去做写做了的事情客观性做了做过或正在做的事情合法性做了做过或正在做的事情必须是应该做的合法的专业性因为是护士做的必须体验其专业性如护理措施的记录2运用技巧科学的写1不同阶段突出不同重点首优中优次优2注意书写的顺序望听查做说3注意书写的因果关系4对于某些应量化或描述其性质的事物记录是必须量化并描述性质如症状颜色等95对病人进行指导或要求病人配合的事情必须要可操作6要注意使用的语言问题7注意护理记录与病室交班报告书写的区别8对规定的内容必须执行不违背四危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写要求一危重患者护理单书写内容包括患者姓名科室住院病历号或病案号床号页码记录日期和时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察执行医嘱给药情况治疗护理措施和效果护士签名等二危重患者护理记录单书写要求1使用蓝黑墨水书写记录时间应具体到分钟2危重患者护理记录由护士书写实习进修护士所书写的护理记录应当有本医疗机构执业护士的修改和签名带教老师签名学生签名103眉栏项目填写完整正确医嘱下达病危通知后6小时完成首次护理记录4只要使用危重患者护理记录单必须详细准确记录出入量24小时总结一次并同时将出入总结结果填写在体温单相应栏目内5生命体征记录根据医嘱要护理常规要求执行体温如无特殊医嘱要求可以每日记录4次6病情记录要求动态连续性记录按PIO的思路记录内容应反映患者病情变化时采取医疗护理措施的过程和效果生命体征出入量内容等记录频次遵医嘱要求实施措施及时记录7治疗抢救护理措施基表格中所列项目均应具体记录并注明时间及签名8监护病人护理记录有监测医嘱的按要求的时限记录要详细记录所监护内容的相关数据9使用呼吸机病人应描述呼吸机模式及各参数10若危重患者病情稳定解除病危时危重病人护理记录暂停改记护理记录单并加以说明五护理记录书写存在的问题护理记录的准确性真实方面1护理记录的不规范记录的格式不符合要求楣栏项目漏填错填记录中有错别字涂改签字字迹潦草无法辨认112记录不及时首次护理记录当班接诊护士不能及时记录护理记录不按医嘱和护理级别要求的频次及时记录病情变化时不能及时记录3记录不全面记录内容大多为患者的生命体征往往忽略了心理状态记录内容不能全面反映患者的身心情况4记录不准确将持续吸氧写成间断吸氧胃肠减压写成留置胃管5记录不连贯不能按问题措施效果评价程序进行记录对患者身心无连续性评估不能动态反映病情变化重点不突出记录套用一般模式不能突出重点护理记录与医疗记录不相附如在一份病历中患者死亡时间护理记录为2000医疗为2100体温单绘制入院时间未按24小时制表示日期跨年时表示错误患者特殊原因离院时体温单空格处注明灌肠导尿出入液量未填写医嘱处理不当医嘱时间与执行时间矛盾医嘱开具时间与执行时间不符医嘱执行后未签字未作记录如过敏试验阳性的结果未在医嘱单上标识12进修实习护士见习护士自己签名无无本机构执业护士签名对有疑问的医嘱不提出质疑盲目执行对抢救病人时的口头医嘱不能及时补记签名正确书写是依法执业的要求1护理记录再现了动态的护理过程2护理记录是护理工作的历史记录的见证3写的护理记录是护士工作负责任精神的体现4好的护理记录体现了好的护理质量体温单要求楣栏项目填写完整正确页面清洁无涂改姓名填全名入院日期表示的200512科别床号靠左写以便转科转床用转科转床用表示产后术后日数栏手术或分娩当日填写0次日填写为术后第一天依13次填写至14天为止如在14天内行第二次手术用分式表示如手术第7天时行第二次手术07182940至尽42之间栏正确填写入院时间手术转科出院和死亡按时准确记录体温脉搏呼吸大小便次数新入院病人每日测4次体温连测3日均正常后改为一日一次如体温39以上应每4小时测体温一次体温恢复正常后应每日测4次连续测3日手术病人术日晨测体温一次术后每日测4次体温连续三日正常为一日一次体温异常根据体温情况测术前测体重血压一次填写体温单内危重病人每日测4次体温体温不升在35以下写不升前后两次体温相连患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温在3435之间纵写拒测外出请假前后两次体温断开不连接单拒测病人一定要数脉搏大小便失禁以米表示灌肠用E表示1E表示灌肠后排便一次开塞露用后也要在体温单上用灌肠符号表示11E表示自行排便一次灌肠后又排便一次导尿以C表示1500C正确记录出入量体重血压数值新入院病人均需测量体重血压危重病人或不能下床活动者以卧床表示每周测量体重14一次手术当天测血压一次急诊手术只填血压出入量由夜班统计24小时总出入量并记录于次日相应格内药物过敏应在体温单上注明青霉素过敏且每页都要填各种引流量项目有胃肠减压T型管引流腹腔引流胸腔住院病人体温腋温测量次数体温在375以下时每日测量一次体温在375以上含375每日测量四次体温超过385含385每日测量六次体温降至正常三天后改为每日一次孕妇按新入院测量医嘱单要求楣栏项目填写完整正确有效时间内执行并注明执行医嘱具体时间及签名签名应字迹清晰皮试结果记录正确皮试结果用篮黑笔表明15手术转入医嘱画红线长期临时重整医嘱画篮线