规范护理文书书写的体会

规范护理文书书写的体会 昌春琼“王焕仙 (沾荔县人民医院 云南曲靖655331) 护理文书是护理质量的客观体现,是护士观察、 评估判断患者的护理问 题， 护理文书既是护理工作的真实反映,也是病历的重要组成部分和重要的法律 依据。2010 年，我院本着科学性和实用性的原则，认真落实《卫生部关于加强 医院临床护理工作的通知》和《云南省卫生厅关于印发云南省表格式护理文书书 写要求的通知》文件精神，加强医院临床护理工作，改善护理服务，以开展“优 质护理服务示范工程”活动为契机，医院取消了不必要的护理文书书写。 护理部 于2011年10月份严格按照卫生部新的护理文件书写规范要求进行全院护士培训， 并制定了考核细则。 简化护理文书书写，促进护士贴近患者，使护士有更多的时 间和精力为患者服务，把时间还给护士，把护士还给病人，增进护患沟通，促进 医患和谐。对护理文书进行了改进,形成一套适用于现阶段的简化式的护理表格,， 包括各科常规护理记录单、危重患者记录单、手术清点记录单、护理病情巡视单 等等，并于 2011 年 11 月开始使用。 1 资料与方法 1.1 一般资料 随机抽取 2011 年 11 月、12 月我院护理文书 200 份, 其 中外科 50 份，内科 50 份，儿科 30 份，妇产科 30 份，中医科 20 份，五官科 20 份。 1.2 方法“主要检查体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单、 病情巡视单、健康教育单、出院指导、皮试阳性记录单。根据《云南省卫生厅关 于印发云南省表格式护理文书书写要求的通知》文件精神, 检查内容为护理文书 的及时性、规范性、完整性。应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，符号、标点正确。不得编造或提前记录，护理文书体现客观、真 实、有效。 2 结果  记录客观、 真实、 规范 字迹清晰、 完整的护理文书 175 份, 记录涂改、 字迹不清楚 8 份，病情巡视单记录少记 7 份，一日清单无患者签字 2 份， 护理记 录不及时、缺乏联系性 3 份， 缺乏护理效果的动态评价 5 份。随着优质护理服务 示范工程的实施,护理部对全院护理人员进行护理文书书写规范化培训后, 使护 理文书书写质量得到了显著提高，大部分护理人员能书写正确、客观、真实，完 整、字迹清晰。 3 讨论 3.1 存在问题对比分析 3.1.1 护理记录涂改、字迹不清晰占 4% 经过规范化培训后，大多数 护理人员书写字迹清晰、完整，出现书写错误时在错字上双线标识，保持原记录 清晰可辩并签名。 未采用涂改、刀刮、胶粘、 涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 少数护理人员仍对护理文书的重要性认识不足，缺乏法律意识与自我保护意识， 未掌握护理文书的严肃性、真实性、客观性，只是简单的完成任务，出现书写错 误用手术刀片刮、橡皮探等涂探, 3.1.2 病情巡视单记录少记占 3.5% ”大多数护理人员能按照分级护理要 求，按时巡视患者，观察患者病情变化，测基生命体征，提供护理相关的健康指 导。少数护理人员仍不能根据患者病情及护理级别实施正确的护理措施。 3.1.3 一日清单无患者签名占 1% ”医院为加强财务和物价管理，实行价 格公示和“一日清单制”，增加收费的透明度，杜绝滥收费的现象，让患者明明 白白消费 清清楚楚看病。 由于医院护理人员编制不足，护士处于繁忙的护理工 作中, 各种治疗护理及记录占用了护士大量的时间及精力，部分护理人员为方便 省事，减少工作量，未把“一日清单”送到患者手里，让老百姓了解自己的消费 记录。 3.1.4 护理记录缺乏及时性、联系性占 1.5% ”少数护理人员责任心不强， 观察不认真未发现患者病情变化或发现但未及时记录, 导致记录不能客观反映患 者的情况。 3.1.5 缺乏护理效果的动态评价占 2