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小丑
上传于：2024-04-21
规范护理文书书写的体会
昌春琼“王焕仙 (沾荔县人民医院 云南曲靖655331)
护理文书是护理质量的客观体现,是护士观察、 评估判断患者的护理问
题， 护理文书既是护理工作的真实反映,也是病历的重要组成部分和重要的法律
依据。2010 年，我院本着科学性和实用性的原则，认真落实《卫生部关于加强
医院临床护理工作的通知》和《云南省卫生厅关于印发云南省表格式护理文书书
写要求的通知》文件精神，加强医院临床护理工作，改善护理服务，以开展“优
质护理服务示范工程”活动为契机，医院取消了不必要的护理文书书写。 护理部
于2011年10月份严格按照卫生部新的护理文件书写规范要求进行全院护士培训，
并制定了考核细则。 简化护理文书书写，促进护士贴近患者，使护士有更多的时
间和精力为患者服务，把时间还给护士，把护士还给病人，增进护患沟通，促进
医患和谐。对护理文书进行了改进,形成一套适用于现阶段的简化式的护理表格,，
包括各科常规护理记录单、危重患者记录单、手术清点记录单、护理病情巡视单
等等，并于 2011 年 11 月开始使用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取 2011 年