医院护理文书书写规范

医院护理文书书写规范 《一) 临床护理文书是护士在临床护理活动中形成的全部文字、 符号、图标等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及 为解决患者护理问题而执行医喝护路或实施护理行为过程的记录。 临 床护理文书包括医嘱单体遇单护理记录单、手术护理记录单、手术安 全核查表等。 二)护士书写记录应符合国家卫生健康委和当地卫生健康行政 部门规定要求。 《三)护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察采 职的治疗措施及护理效果的记录。 临床护士使用表格式护理记录单为 临床科室内所有患者提供护理记录。 重症监护室护士使用危重症护理 记录单进行记录, 内容包括生命体征出入量以及根据患者病情和护理 需要而提出的观察、护理重点项目、特殊情况等，必要时可选用“专 科护理记录单”或在“护理记录单”上体现防范护理风险而为患者采 取的护理评估及护理措施的内容。 《四) 护理记录书写应客观、真实、准确、及时、动态完整、规 范，反映护理工作的连续性，文字工整、字迹清晰、表述准确、语名 通顺、标点正确、简明扼要。 (五) 病历书写出现错别字时，应用双线画在错别字上，保留原 记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用到、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。  《六) 护理文书应使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 (七) 护理文书应使用蓝黑墨水或左素墨水笔体温单中体均、脉 搏曲线的绘画用蓝色及红色。 《〈八) 护理文书应明确权限和职责，由执行者签名并负责。实习 期或试用期护士书写的护理记录, 由持