医院护理文书书写规范

医院护理文书书写规范 《一) 临床护理文书是护士在临床护理活动中形成的全部文字、 符号、图标等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及 为解决患者护理问题而执行医喝护路或实施护理行为过程的记录。 临 床护理文书包括医嘱单体遇单护理记录单、手术护理记录单、手术安 全核查表等。 二)护士书写记录应符合国家卫生健康委和当地卫生健康行政 部门规定要求。 《三)护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察采 职的治疗措施及护理效果的记录。 临床护士使用表格式护理记录单为 临床科室内所有患者提供护理记录。 重症监护室护士使用危重症护理 记录单进行记录, 内容包括生命体征出入量以及根据患者病情和护理 需要而提出的观察、护理重点项目、特殊情况等，必要时可选用“专 科护理记录单”或在“护理记录单”上体现防范护理风险而为患者采 取的护理评估及护理措施的内容。 《四) 护理记录书写应客观、真实、准确、及时、动态完整、规 范，反映护理工作的连续性，文字工整、字迹清晰、表述准确、语名 通顺、标点正确、简明扼要。 (五) 病历书写出现错别字时，应用双线画在错别字上，保留原 记录清晰可辨，并注