护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求 护理文节是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 根据国务院 2002 年第 351 号令医疗事故处理条例和卫生部、国家中医药管理局关于印发病历书写基本 规范试行的通知卫医发【2002】190 号) 的规定，护理文书包括体温单、手术护理记录、护 理记录单一般护理记录单、危重护理记录单)、医嘱单临时医嘱单、长期医嘱单)、病室 护理交班报告等。在临床工作中,护理文书还包括患者入院评估单、危重患者计划单、临时 医嘱本和长期医嘱本* 它是护理工作的全面记录, 是正确诊断、据择治疗和护理的科学依据， 体现着医院医疗质量、护理质量、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要 资料。根据 《医疗事故处理条例》 规定，体温单、医吨单、护理记录单届于病人复印或复制 资料的范围，因此具有法律效力- 护理文书的重要性及法律意义 工反映叫者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要傅据- 了反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之问传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据- 3 .反映护士的恢法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务 和实行某种病人安全管理的护理行为， 和4评价临床医疗护理质量的依据, 评价病房护理管理质量的依据, 评价护士专业能力的依据 5护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料。 6提供医疗护理行为的法律任证。 2002 年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生 部和中医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中， 进一步明确了临床护理文书的 法律地位，体湿单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构根据起者要求可以复 印或者复侧的病例资料- 一、基本要求 根据国家卫生部和中医药管理局下发的《病历书写基本规范〔试行)》及《医疗机 构病例管理规定》制定本规范 工书写应当遵循客观、真准确、及时、完整的原则 2护理文书一律使用蓝黑量水笔书写。 3. 书写应当使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 4护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期时间 5应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语，文字工整字迹清晰、表述准确、 语句通顺、标点正确- 6. 手工书写过程中出现错字，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可矢，然后在错 字的右全更正，并在括号内注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方式萎关或 去除原来的字迹 了 实习护士、试用期护士书写的护理文书，须经本科室执业护士《带教老师) 审阅、修改 并签执业护士全名。 二、体温单的填画要求 工体温单项目分为相栏一般项 目栏、生命体征栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外 均为瘟黑墨水。 3 数字均使用阿拉伯数字，不书  写计量单位。 填写说明 棚栏项目包括 一般项目: 住院天数， 自入院开始当日计数直至出院. 42-40C栏内，注明入院时间、 ”死亡时间。时间具体到分，要与医生的病历记录 一致，用中文大写数字书写X X时X X分。 填写说明 手术、分娩、转科、拒试、出院，用正杰汉字纵向项格填写 手术天数，自手术次日开始计数连续 。 书写7 天。 出入量，应记录 24 小时出入量，用阿拉伯数字填写， 并填写前一日栏内- 填写说明 大便次数，记录前一天中午至当天同一时间的 24 小时的大便次数。未解大便用“0”表示， 大便失禁或者人工肛门者以“*”表示，灌肠用“E” 表示。 体重: 用 由 计数，用阿拉伯数字填写; 新入院患者的首次体重常规记录在体温单相应栏内， 住院患者每周测量体重 1 次并记录在体温单的首天相应栏内-卧床或者危重病不能测量的串 者以填注 “卧床"。 填写说明 首次血压;用 mmHhe 为单位用阿拉伯数字填写,记录方式， 收缩压/千张压 如:13080mmHe 尿量，以 ml 为单位 体温单测划标准: 工特护测 gl日，一级护理测 4日 2 新入院(二级、三级护理)病人测三天日，正常改测 Y日 3发烧者: 371-374C 测2日， 375.384C 测4/日 385C以上 测日 三、医嘱 医喝的概念 医喝是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令, 由医师经电脑 录入确认无误后，提交信息上传至护十站，并有电脑生成时间、医师署名 三、医呈 医呢间是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书, 应由医 师下达医呈并签名护士方可执行。 医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据,也是护 士完成医号前后的查核依据。 医呢的内容、种类 医呢内容: 包括日期、 时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物 名称、剂量、浓度、 用法等)、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对着签名等。 医喝种类， 分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。 医喝处理要求 工护士处理完长期医呈应在医吗单上签全和名，执行临时医嘱后及时签全名及时间。  了医嘱有药物过敏实验者应将结果 。 填写在医号单上，并签名。 .一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救、手术过程中医师需要下达口头医嘱时，护十 应当复诵一这，双方确认无误后方可执行， 抢救结束后医生应当立即据实补开医嘱- 医喝间的记录要求 4 医叫要做到班班查对,， 5计算机处理医嘱过程中为确保医护信息安全，必须实行密码签名制度。 6.医喇本应保持浆洁，用后须保存 3 年，以各查考。 了实习护士、试用期护士、进修护十等非本医疗机构注册护理人员不具备执行医嘱资格。 四、护理记录单书写要求 工适用范围，病危病重患者，病情发生变化，需要申护的吊者. 2病危病重患者护理记录是指护士根 据医嘱和病情对患者住院期间护理过 程的客观记录。 3 .书写内容和包括，姓名、床号、 护理记录单书写要求 住院号、页码、治疗日期和时间，根 “据专科特点需要观察监测的项目以及采取的治疗和护 理措施，护士签名等- 原则是简化实用- 护理记录单