护理文书书写要求

护理文书书写要求 1、介入术记录要求: 第一笔记录必须涉及以下内容: 术后回病房，穿刺点无渗血，双下肢皮肤温度正 常，可扣及足背动脉搏动。四测，导尿管情况，皮肤是否完好? 连续观察记录要求: 介入术后 2 小时内每一个小时记录一次,每半个小时一定要 观察一次。 2 小时以后每个班至少记录一次穿刺点无活血, 双下肢皮肤湿度正常， 可扣及足背动脉搏动，总共记录 24 小时，有异常随时做好观察与处理记录。但 是如果 24 小时导尿管未拔，那么要有导尿管的情况的记录。 2、化疗病人的记录要求: 总体原则: 有化疗副反应或病情变化随时做好观察与处理记录, 每个班至少要写 一次观察记录，而且要有连续的记录，直至没有反应为止。 3、引产术后的记录要求: 第一笔: 引产术后回病房，有无腹痛，有无阴道流血。 第二笔: 在出现不规则腹胀和/或阴道流血流水就要开始做连续性的书写记录， 至少每班一次。出现正规宫缩时至少一个小时要有一次记录，直至送入产房- 4、分娩后回病房记录要求: 第一笔: 患者由产房平车护送入科，有无活动性阴道流血，子宫收缩状态，宫底 高度，阴道流血量，要有四测。 第二笔: 6 小时内每半小时观察一次，产后回病房每 2 小时要有一次记录，直至 自解小便好。(如果分娩后 6 小时内未解小便，一定要报告医生做相应处理)，总 共记录至回病房 12 小时。每次记录都必须要有有无活动性阴道流血，子宫收缩 状态，宫底高度，阴道流血最。有异常随时做好观察与处理记录。  4、硫酸镁输液记录书写要求: 第一笔: 开始静脉泣注硫酸镁时一定要有 P、R 记录，入量栏项目内填写好药物 名称〈注意不能写化学分子式，要写硫酸镁)，实入量栏内填写好剂量(不要写 单位，写剂量就可以了)，有无阴道流血，有无腹痛，输液渍速，病情栏内填写 “患者骏反射是否存在，有无腹胀及其他不适” 第二笔: 如果患者在输液过程中未出现腹胀腹痛及阴道流血情况的话，每班有 次观察记录就可以，直至输液完。在输液过程中重点观察 P、R、尿基、双膝反 射、输液滴速，这些观察重点要体现在护理记录中。 输液完后的记录就可以不记 屎量、双腰反射、P、R，但每班必须有一次病情观察记录。即有无腹胀腹痛及 阴道流血情况- 5、间亲三酚输液记录书写要求; 总体要求: 间苯三酚 4-6 小时内完，静入用药开始时一定要有一次胎心音、腹胀、 腹痛、阴道流血情况观察，并做好护理记录,之后的胎心音根据医嘱记录就可以 了。 第一笔记录: 开始静脉滴注间茉三酚时，一定要听一次胎心音，入基栏项目内填 写好药物名称，实入基栏内填写好剂量，有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速， 病情栏内填写“有无腹胀及其他不适”。 第二笔记录: 静脉滴注过程中每班记录一次有无阴道流血， 有无腹痛, 输液清速， 直至输液完。输液完后每班至少要有一次病情观察记录。  6、安宝静脉滴注时书写记录要求: 总体要求: 1)