护理文书书写

护理质量管理应充分重视护理文书书写 护理文书是临床护理工作中的重要组成部分,包括体温单、医嘱单和护理记录单。护理文书的书写规范与否直接影响护理质量,因此,在护理质量管理中,必须充分重视护理文书的书写质量。 1护理文书书写不规范的具体表现 1.1体温单(1)体温单页面不整洁、刀刮、字体潦草不清、填写数据涂改多。如病人的姓名,由于书写潦草,造成几页中同一个病人的姓名、性别、年龄有差异;(2)绘制失真或遗漏。如呼吸次数,有的护士并没有认真地对病人的呼吸次数进行测量,而是根据脉搏来推算,其结果是不论病人的情况怎样,体温单上的次数均为18次、20次。发热病人给予物理或药物降温后,没有绘制半小时后的体温。(3)项目填写不全、记录不准确。如血压、过敏史、大小便、体重未及时填写,插尿管的病人填写小便次数、拔掉尿管后仍记录尿量为毫升。 1.2医嘱单(1)临时医嘱有漏签字现象,不知道医嘱是否执行。(2)在执行药物皮试时,不能做到谁执行谁签字,而是执行医嘱的人一签到底。 1.3护理记录单 1.3.1词语使用不规范护理记录单漏签名或签名字迹不清,语句不通顺,书写不规范,乱缩减字。如“发惊”、“继观”、“神清”等。 1.3.2记录不客观,主观推断如“病人发热、腹痛、大便稀,可能与进食不干净有关”等。 1.3.3记录不及时不完善,关键内容漏记录如一住院病人在住院期间出现过二次短暂性的意识丧失,病程记录上有记载,而护理记录单上却没有记录;消化道出血时病人的大便情况未记录;心肌梗死病人没有交动态心电图;观察采取措施后无效果记录;吸氧后缺氧状况是否改变,呕吐物、排泄物、引流物性状的描述,记录的频度不够,不能随病情变化而及时记录,只是一味追求一级护理2天记录1次,二级护理3～4天记录1次。 1.3.4记录不准确如一转科病人病历是9am转入,护士在医嘱执行时间上也是9am签名,而护理记录单记录的是6pm转入;还有一病人,医生病程记录“病人下肢无浮肿”,而护理记录“下肢浮肿”,医护记录不符。 1.3.5记录缺乏真实性如提前记录,上午检查病历发现4pm的记录已经写好,甚至有些护士为了应付上级的检查,将没有实施的护理措施记录下来。 2原因分析 (1)护理人员少,忙于病人的治疗以及日常的工作,无暇记录。由于有些科室床位利用率高、周转快、平均住院日缩短,加上重病人多,特级、一级护理病人比例高,导致工作量明显增大,使护理人员忙于应付常规工作,没有足够的时间认真仔细地进行护理文书书写。同时护理人员素质高低不一,观察病人的能力以及书写描述水平参差不齐,不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。(2)责任心不强是造成护理记录质量下降的重要原因之一。个别护士的责任心不强,缺乏敬业精神和慎独态度,对工作不认真负责,出现漏记、错记、乱记的现象。(3)医护配合协调不够,记录出现相互矛盾。 3改进方法与措施 3.1转变观念护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分,因此要认真、准确、及时、全面地完成护理文书书写。 3.2努力学习,不断提高护士自身素质和业务水平医学科学的日新月异,护理对象的健康需求变化和复杂性以及医疗改革,对护理人员都是新的挑战,护理人员只有加强学习,不断提高自身素质和业务水平,才能应对新形式的要求。 3.3加强对护理人员记录能力的培训(1)新上岗的护理人员,在上岗之前,首先由护理部进行岗前培训。(2)每季度由护理部组织全院护理人员学习相关的护理书写规范和制度,并要求护理人员严格执行。(3)每年组织一次护理文书书写展评,让护理人员在参观中学习他人的长处,发现书写中存在的问题,找出不规范之处,达到互相交流、取长补短、提高护理文书书写水平的目的。(4)每月组织检查,将检查出来的问题首先在护士长例会上反馈、进行原因分析,提出改正措施,强化正确的书写内容和格式。其次是将问题在医院质量简报中公布,奖罚分明,目的是防止类似现象再发生。 3.4加强检查指导、督促和考核护理部、病房护士长、科室质控小组都有责任对护理记录书写进行检查和指导,及时发现问题,及时修改,在检查和指导的过程中,要坚持护理记录必须遵循客观的原则事实。严禁主观臆断,注意前后呼应,不能自相矛盾。护理记录是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间的护理过程进行客观、准确、真实、全面地记录,严禁虚构和伪造。同时还要强调护理记录的及时性和完整性。 ***************************************************************************************** ***************************************************************************************** ***************************************************************************************** 护理文书的书写 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。 2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。 3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。 记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。 5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。 6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。 7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。 上篇 基础护理病历书写模板 规 范 入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置 出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。 预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导 手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜 术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他 专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录 检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果 呼吸 体温 脉搏 血压 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系） 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律 具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理 意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安 瞳孔 大小（毫米）、形状、对称性、对光反应 面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷 皮肤粘膜 损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果 血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动 活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等） 姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤） 营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量 排泄 时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状 灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果 睡眠 入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果 咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率 出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪 疼痛 时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果 水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡 抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性 其他不适 时间—性质—次数和量—处理—效果 心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征 医嘱执行 时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果 护理处置 要求、时间、方法、处置前后情况描述，效果及风险要点 吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度 引流 名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果 如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果 给药 药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用） 输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。 抢救 病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处置（具体）+人员、措施到位及效果 与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致 自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走 教育 内容、名称、要点、掌握情况 患者合作 时间—原因—表现—处理—上报—效果 安全 原因—措施—告知—上报—结果 高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等 昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况 休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等 重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。 医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。 用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间 如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。 待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。 死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续 要求、格式及质量标准 一般护理病历 要求： 1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。 3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。 4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。 一般情况下： 一级护理每日至少记录一次； 二级护理至少三日记录一次； 三级护理至少一周记录一次； 急诊入院连续记录2天； 特殊检查前后各记录一次； 手术前要记录术前准备情况； 手术当天要有术后护理情况的记录； 术后前3天，每天至少记1次； 出院应有出院记录。 5、护士记录后及时签全名 。 6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。 格式： 内科一般护理记录 年、月、日、时间 T、P（HR）、R、BP 一般情况+护理级别+病情及并发症观察（诱因-临床表现-针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他 签名 外科一般护理记录 年、月、日、时间 T、P（HR）、R、BP 术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他 签名 （术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板） 危重护理病历 要求： 1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。 3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。 4、详细、及时、准确记录出入量。 5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。 6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。 7、下午7时应小结日间（7am—7pm）液体出入量，并用蓝笔双线标识；次晨7时总结24小时（7pm—7am）出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。 8、每次记录应在护士签名栏内签全名。 格式： 按危重护理记录单填写 ***************************************************************************************** ***************************************************************************************** ***************************************************************************************** 护理文书书写实地训练 第一节 关于病历管理 本节重点提示： ●医疗病历是医疗活动的记录； ●病历应客观，真实，准确，及时，完整； ●病历共同入病案室统一管理，护理记录应在病历中入病案室管理。 一、医疗病历的重要意义？ 病历作为临床医疗文书，客观真实的记录着患者疾病发生、发展、治疗和转归的全过程，反映了医疗机构的医疗行为的全过程，也是医疗质量、水平的临床反应。在涉及医疗纠纷时，是举证和制定司法责任的重要依据。 二、医疗病历包括的内容？ 病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 三、病历资料来源？ 病历资料来自医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、文件、护理等医疗活动获得的有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。 四、病历书写的质量标准？ 1、 客观、真实、准确、及时、完整； 2、 能清楚、真实、客观的反映就医者疾病发生发展与诊疗标准的过程； 3、 反映护理人员准确、及时的执行医嘱，实施相应护理措施的过程及效果。 五、病历书写用笔要求？ 用蓝黑墨水书写，复写的资料可以用蓝或黑色的圆珠笔。 第二节 关于医嘱 本节重点提示： ●医嘱是医护人员进行治疗措施的依据； ●医嘱应在有效时间内进行，过期则失效； ●执行医嘱签名可第一行、最后行签字，中 间双引号。 六、何谓医嘱？医嘱起止时间由谁写？ 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱内容及起始，停止时间由医师书写。 七、准确执行医嘱法律