护理文书书写

护理质量管理应充分重视护理文书书写 护理文书是临床护理工作中的重要组成部分,包括体温单、医嘱单和护理记录单。护理文书的书写规范与否直接影响护理质量,因此,在护理质量管理中,必须充分重视护理文书的书写质量。 1护理文书书写不规范的具体表现 1.1体温单(1)体温单页面不整洁、刀刮、字体潦草不清、填写数据涂改多。如病人的姓名,由于书写潦草,造成几页中同一个病人的姓名、性别、年龄有差异;(2)绘制失真或遗漏。如呼吸次数,有的护士并没有认真地对病人的呼吸次数进行测量,而是根据脉搏来推算,其结果是不论病人的情况怎样,体温单上的次数均为18次、20次。发热病人给予物理或药物降温后,没有绘制半小时后的体温。(3)项目填写不全、记录不准确。如血压、过敏史、大小便、体重未及时填写,插尿管的病人填写小便次数、拔掉尿管后仍记录尿量为毫升。 1.2医嘱单(1)临时医嘱有漏签字现象,不知道医嘱是否执行。(2)在执行药物皮试时,不能做到谁执行谁签字,而是执行医嘱的人一签到底。 1.3护理记录单 1.3.1词语使用不规范护理记录单漏签名或签名字迹不清,语句不通顺,书写不规范