护理文书书写要求

1护理文书书写要求第一节基本要求1护理文件书写应当客观真实准确及时完整2护理文件书写应当使用蓝黑墨水记录者须签全名实习进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅其修改意见及签名用红色墨水笔书写3护理文件书写应当文字工整字迹清晰表述准确标点符号应用正确4书写过程中出现错字时应当用双横线画在错字上记录者本人用蓝黑水笔画双横线修改者用红色墨水笔画双横线然后更正不得采取刮粘涂贴等方法掩盖或抹去原来的字迹5病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录6护士需要填写或书写的护理文书包括体温单医嘱单病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录第二节体温单1体温单为表格式内容包括楣栏各项及患者住院周数入院日期住院日数手术后日数体温脉搏呼吸血压大便次数出入液量体重药物过敏记录等22用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名入院日期科别床号住院号住院日期和住院天数住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年月日每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月日其余只填日用红墨水笔填写手术分娩后天数以手术分娩次日为手术后第1天依次填写直至14天为止第二次手术在日期栏内写手术后日数填写