护理文书书写要求

1护理文书书写要求第一节基本要求1护理文件书写应当客观真实准确及时完整2护理文件书写应当使用蓝黑墨水记录者须签全名实习进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅其修改意见及签名用红色墨水笔书写3护理文件书写应当文字工整字迹清晰表述准确标点符号应用正确4书写过程中出现错字时应当用双横线画在错字上记录者本人用蓝黑水笔画双横线修改者用红色墨水笔画双横线然后更正不得采取刮粘涂贴等方法掩盖或抹去原来的字迹5病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录6护士需要填写或书写的护理文书包括体温单医嘱单病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录第二节体温单1体温单为表格式内容包括楣栏各项及患者住院周数入院日期住院日数手术后日数体温脉搏呼吸血压大便次数出入液量体重药物过敏记录等22用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名入院日期科别床号住院号住院日期和住院天数住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年月日每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月日其余只填日用红墨水笔填写手术分娩后天数以手术分娩次日为手术后第1天依次填写直至14天为止第二次手术在日期栏内写手术后日数填写同上若在第一次手术后的14天内再行第二次手术则在第一次手术日数的后面画一斜线再填写例如术后日数123456l728394用红墨水笔3在4042所对应时间栏内用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术分娩转科出院自动出院等转科由转入科室填写转科或搬床后须在科别床号等栏后面填写新的科室和床号并用括号表示4新入院患者每天测量体温脉搏呼吸2次7Am3Pm连续3天体温正常的患者每天测量体温脉搏呼吸1次3Pm体温达到375及以上者大手术病危患者每日测体温脉搏呼吸3次7Am3Pm7Pm体温达到385及以上者每4小时测体温脉搏呼吸1次至少每日5次若11Pm体温在385以下3Am可以不测至体温降至385以下连续3天者每日测体温脉搏呼吸3次恢复正常3天后改为每日1次体温达到385及以上者须行物理或药物降温5体温脉搏呼吸图的绘制1体温曲线的绘制用蓝笔将所测体温绘于体温单上口温用表示腋温用表示肛温用O表示两次体温之间用蓝线相连3物理降温或药物降温半小时后所测的体温画在物理降温前的同一纵格内以红O表示并用红虚线相连下一次体温应与降温前体温相连降温后若体温不降或上升者可不绘制降温体温在护理记录中作相应的记录体温不升低于35者在35线处画记体温标记患者由于诊疗活动而外出拒测等原因未测体温时在34线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写外出拒测等字样前后两次体温曲线断开不相连每天最多写2次外出7Am3Pm2脉搏心率曲线的绘制脉搏用红表示两次脉搏之间用红线相连如脉搏与体温重叠则先画体温再将脉搏用红圈画于其外脉搏短绌的患者其心率用红O表示两次心率之间也用红直线相连在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满使用心脏起搏器的患者心率应以表示相邻心率用红线相连心率大于180次分的患者其心率绘制于180次分处3呼吸曲线的绘制呼吸用蓝O表示两次呼吸之间用蓝直线相连4使用呼吸机的患者呼吸应以表示相邻两次呼吸用蓝线相连如呼吸与体温重叠则先画体温再将呼吸用蓝圈画于其外6在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数出入液量血压体重药物过敏名称等项目栏已注明计量单位名称的只需填数字不必写单位7大便次数均于下午测体温时询问结果记入当天的大便栏内大便失禁或人造肛门者用表示灌肠用E表示灌肠后排便一次用lE表示导尿以C表示如保留导尿需记尿量画斜线表示C为分母尿量为分子例如24小时内保留导尿共1500ml则表示为l500C记出量时在尿量下的空格内写上其它ml将除尿量外的出量数字记录于对应栏内8新入院患者的首次血压体重常规记录在体温单相应栏内住院患者每周均需测量体重记录于当天相应格内危重患者或不能下地活动者应以卧床表示9药物过敏栏填写过敏反应的药物名称填写于做过敏试验的相应日期栏内并于每次更换体温单时转写10长期住院的精神科患者体温脉搏呼吸血压等生命体征无异常表现可采用自制记录单记录生命体征的测量数值第三节医嘱执行记录1医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单5长期医嘱单内容包括患者姓名科别住院病例号页码起始日期和时间长期医嘱内容停止日期和时间医师签名执行时间执行护士签名临时医嘱单包括医嘱时间临时医嘱内容医师签名执行时间执行护士签名等2医嘱的执行应准确无误并在有效时间内完成医嘱须经两人核对并签名3一般情况下护士不得执行口头医嘱医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时护士需复诵一遍复诵无误后执行抢救结束后医师应即刻据实补记第四节危重患者护理记录1病重病危患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重病危患者住院期间护理过程的客观记录2依据卫生部综合医院分级护理指导原则试行医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录一级护理中的病重患者亦须记录3记录要求患者病情变化时需随时记录病危患者每班至少记录1次特级护理患者每小时至少记录一次病重患者至少2天记录一次记录时间应当具体到分钟记录完毕后护士签名4记录内容应记录体温脉搏呼吸血压等病情变化护理措施和效果护士签名等出入液量根据病情和医嘱记录体温记录根据体温记录要求5记出入量的内容及要求61入量包括每日饮水食物中的含水量TEN胃肠内营养输入液量输血等为准确记录口服入液量应使用可计量的容器测量固体食物须记录其数量再折算含水量予以记录出量指患者的大小便量呕吐量咯血量痰量胃肠减压腹腔抽出液及各种引流量等对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量自行排尿者记录每次尿量或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录2记录格式出入液量具体内容记入项目栏内如药物不超过5ml儿科除外也记入项目栏内具体的量用数值表示记入量的栏内3出入量的统计每日需小计总计各一次白班于下班之前小记出入量画一蓝横线小结日间出入量夜班于次日晨7Am总结24小时出入量用蓝笔画一条横线下总结再画一条蓝横线并同时转记到体温单上6病情观察及处理包括患者的病情变化药物反应皮肤饮食睡眠排泄呕吐咯血异常化验结果等方面的异常情况针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果第五节手术护理记录1手术护理记录是指患者在接受手术的过程中由手术室巡回护士书写的记录2患者入室后由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断手术名称及手术部位等应明确入室时间是否带入液体带管等3手术前护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间有效期限灭菌效果和责任人确认符合要求后记录合格74巡回护士手术医师麻醉医师在麻醉实施前手术开始前和病人离室前共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点等内容进行核对登记输血的病人还应对血型用血量进行核对应有手术医师麻醉医师和巡回护士三方核对确认并签名5巡回护士与洗手护士在术前腔隙关闭前及关闭后对所用器械敷料的数量进行认真清点核对由巡回护士对具体情况进行记录要求填写具体核对数目核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名若出现特殊情况可记入备注栏内6术毕应如实记录手术患者基本生命体征注应与麻醉记录末次数值一致有无气管插管留置引流管和带回的液体名称和量以及出室时间去向等由手术室巡回护士与病房护士进行交接7巡回护士应对术中是否留取标本进行记录标本的送检与交接另按手术室有关规定执行第六节各专科危重患者护理记录1病危患者护理记录及要求2ICU患者护理单2记录及要求本单适用于使用呼吸机病危患者3CCU危重患者护理单记录及要求5心脏外科危重患者护理单2记录及要求本单适用于使用呼吸机病危患者8第七节住院患者护理记录单本记录单分内科患者外科住院患者护理记录单适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成