护理文书书写规范五

护理文书书写规范 五、危重患者护理记录书写要求 基重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录- 内容包括: 烟栏、生命体征、出入液基、病情观察、护理措施及效果、护士签名等- 记录内容，ODT、@P、回R、轩BP、图神志、轿肝孔、加出入水量、@@卧位、@@皮肤情况、 病情动态。 1、生合体征记录: T、P、R、HR、BP 不要写单位- 2、瞳孔记录包括隧孔大小和对光反应，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记 录，单位为“mm ”"，对光反射存在“+ ”，对光反射消失用“一"，对光反射迟钝用“ 土 “ 表示。 3、意识记录为: 清醒、嗜睡、意识模糊、型睡、浅氏迷、深氏迷等，应与医生记录一致 4、出入水量记录: 加 入量包括: 和输液、输血、饮食含水量、饮水量等。输液只要求写大输液名称，将加入其中 的其他药物液量一并记入总量, 不必写所加药物名称。因所加药物、治疗卡上有详细记录。 回 出县包括: 大便、小便、呕叶量、出血量、各种引流量等同时观察其颜色及性质，并记录 于病情栏内。大便单位为“g”，水样便和便血用“ml” S、详细记录生命体征，病情变化、护理措施及效果,“病危”患者至少每班记录一次，病情 发生变化，随时记录。“病重”患者至少每天记录一次;病情变化，随时记录。 6、皮肤记录可用: 完好、破损、压疮等。 皮肤破损和压净应在护理措施栏内记录部位，范围、 深度、局部处理及效果。(范围、深度用具体数字描述) 37、记录应体现专科护理特点。 手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称, 患者返回病室时间、 生命体征、伤口情况、引流情况等。手术病人一般不用“手术顺利、麻醉满意”等主观描 述。 8、出入水量总结: 每日7: 00一19: 00 在入量栏目内注明“日间小结” 7: 0