护理文书书写规范五

护理文书书写规范 五、危重患者护理记录书写要求 基重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录- 内容包括: 烟栏、生命体征、出入液基、病情观察、护理措施及效果、护士签名等- 记录内容，ODT、@P、回R、轩BP、图神志、轿肝孔、加出入水量、@@卧位、@@皮肤情况、 病情动态。 1、生合体征记录: T、P、R、HR、BP 不要写单位- 2、瞳孔记录包括隧孔大小和对光反应，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记 录，单位为“mm ”"，对光反射存在“+ ”，对光反射消失用“一"，对光反射迟钝用“ 土 “ 表示。 3、意识记录为: 清醒、嗜睡、意识模糊、型睡、浅氏迷、深氏迷等，应与医生记录一致 4、出入水量记录: 加 入量包括: 和输液、输血、饮食含水量、饮水量等。输液只要求写大输液名称，将加入其中 的其他药物液量一并记入总量, 不必写所加药物名称。因所加药物、治疗卡上有详细记录。 回 出县包括: 大便、小便、呕叶量、出血量、各种引流量等同时观察其颜色及性质，并记录 于病情栏内。大便单位为“g”，水样便和便血用“ml” S、详细记