医学文书书写及管理规范

1北京市院前医疗急救医学文书书写及管理规范为加强本市院前医疗急救医学文书书写的科学化规范化管理促进院前医疗急救事业的正规化标准化建设依据卫生部病历书写基本规范结合本市院前急救工作实际特制订本规范一基本规范一院前医疗急救医学文书包括院前急救病历院前急救病情知情告知书院前急救处方和死亡医学证明书二院前医疗急救医学文书书写应当客观真实准确及时完整规范三院前医疗急救医学文书书写应规范使用医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确二院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种一病历书写应当使用黑色签字笔书写二病历书写应当使用中文疾病诊断名称依照国际疾病分类ICD10书写译名以英汉医学词汇人民卫生出版社出版为准通用的外文缩写和无正式中文译名2的症状体征疾病名称等可写外文原名简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写不用自造字如肺Ca主A等度量单位须用法定计量单位三病历书写应当使用医学术语文字工整字迹清晰表达准确语句通顺标点正确无错别字自造字四病历中任何内容不允许有涂改包括采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹在书写过程中出现错字应当用双线划在错字上并需修改人签字同时注明修改