医学文书书写及管理规范

1北京市院前医疗急救医学文书书写及管理规范为加强本市院前医疗急救医学文书书写的科学化规范化管理促进院前医疗急救事业的正规化标准化建设依据卫生部病历书写基本规范结合本市院前急救工作实际特制订本规范一基本规范一院前医疗急救医学文书包括院前急救病历院前急救病情知情告知书院前急救处方和死亡医学证明书二院前医疗急救医学文书书写应当客观真实准确及时完整规范三院前医疗急救医学文书书写应规范使用医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确二院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种一病历书写应当使用黑色签字笔书写二病历书写应当使用中文疾病诊断名称依照国际疾病分类ICD10书写译名以英汉医学词汇人民卫生出版社出版为准通用的外文缩写和无正式中文译名2的症状体征疾病名称等可写外文原名简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写不用自造字如肺Ca主A等度量单位须用法定计量单位三病历书写应当使用医学术语文字工整字迹清晰表达准确语句通顺标点正确无错别字自造字四病历中任何内容不允许有涂改包括采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹在书写过程中出现错字应当用双线划在错字上并需修改人签字同时注明修改时间年月日每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识病历书写中若出现原则性错误或关键性错误医生必须立即重新书写病历中已有患者委托人签字的除外五病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时方法记录不可使用AmPm记录方法六病历应当按照规定的内容书写并由经治医生签署正楷全名实习试用期执业助理医生及进修医生书写的病历应当由各急救分中心站执业医师审阅并签字七属于下述情况之一者必须书写抢救病历院前急救中使用药物治疗包括口服皮下肌肉静脉心内等方式给药时院前行心肺复苏抢救时严重创伤包括多发伤多发骨折颅脑损伤胸腹损伤出血现场予止血包扎固定等治疗措施时3院前为产妇接生时以下危重患者转院时急性心肌梗死应用呼吸机的患者生命体征不平稳需使用药物控制的患者急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时非正常死亡者未予现场救治时三院前急救病情知情告知书书写规范一如遇以下情况需填写北京市院前急救病情知情告知书生命体征不稳定需使用药物控制的患者应用呼吸机的患者院前行心肺复苏术后患者休克急性心肌梗死急性左心衰竭严重心律失常重症哮喘大出血昏迷癫痫持续状态的患者严重创伤多发伤多发骨折颅脑损伤胸腹损伤严重烧伤致生命体征不平稳患者以及妇产科儿科急危重症致生命体征不平稳患者在转运中可能出现危险的其他情形二患者姓名性别年龄派车序号如实填写告知时间按年月日时分逐项填写完整4三医生在相应的告知项目上用划方式在阿拉伯数字上选择根据实际情况告知内容单选或多选属于表中第16项以外的其他告知情况时医生应在7其他的7上划选择然后在其他后用文字书写所告知的内容四属于第2项告知情况时医生要填写遵循就近就能力原则送往医院的名称属于第6项告知情况时医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称五患者委托人签字时必须让其注明我知晓并坚持第项的项目数字选择然后在患者委托人签字处签字非患者本人签字的还需注明签字人与患者的关系患者委托人拒绝签字时医生应在签字处用文字加以说明六谈话医生要签署正楷全名四院前急救处方书写规范一处方应当使用黑色签字笔书写项目应清晰完整并与病历记载相一致二处方字迹应当清楚不得涂改包括刮粘描涂等若有修改必须在修改处签名及注明修改日期每张处方只能修改一处超过一处须重新开具麻醉精神药品专用处方不得修改三麻醉药品及第一类精神药品使用麻醉药品专用处方淡红色第二类精神药品处方使用第二类精神药品专用处方白色其余使用急诊专用处方淡黄色四病历号一栏中填写派车序号5五费别是指患者的付款方式类别医保指医疗保险公疗指公费医疗其他包括自费商业保险及非医保公疗报销范围的其他情况处方上必须单选一种费别并在其上用划方式进行标记六开具处方日期必须与实际应用时间一致七年龄必须写实足年龄不可写成八麻醉药品专用处方需填写身份证号码现场不能提供身份证号码时需注明原因九药品名称应当使用规范的中文通用名称书写没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写医师不得自行编制药品缩写名称或使用代号十书写的药品名称剂量规格用法用量要准确规范药品用法可用规范的中文英文拉丁文或者缩写体书写但不得使用遵医嘱自用等含糊不清字句药品剂量与数量一律使用阿拉伯数字书写十一药品用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用特殊情况需超剂量使用时应在该药用量后注明原因并再次签名十二在麻醉药品专用处方上若使用小于药品最小包装剂量时剩余药品必须当场在两人监督下销毁并在处方上注明且两人签全名十三每张处方必须注明临床诊断而且诊断与用药要相符合十四开具处方后的空白处应划一斜线以示处方完毕6十五处方实行医师签名签章制度签章统一盖在处方上医师左侧医师右侧进行医师签名可签草书医师签章丢失时处方必须使用正楷签名医师签章不得单独使用十六医师开具处方必须本人亲自签名盖章不准他人代签名代盖章不准事先在空白处方上签名盖章后交他人代开处方十七经注册的助理执业医师医生开具的处方需由所在科室分站的执业医师审核签名后有效十八未取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品五死亡医学证明书填写要求一具有北京市户口的本市居民死亡填写北京市居民死亡医学证明书无本市户口的外地来京人口死亡一律填写北京市外来人口死亡医学证明书包括外省市港澳台外籍人员二需持户口本及身份证办理北京市居民死亡医学证明书不可单凭身份证办理军人凭军官证士兵证办理外籍人员凭护照办理三户口丢失或集体户口的由户籍所属派出所出具户籍证明并加盖公章四死亡医学证明书要求用黑色签字笔书写字迹要清晰不可缺项漏项不得涂改7五属于直辖市北京上海天津和重庆的眉栏上按市区县街道乡依次填写属于直辖市以外的眉栏上按省市区县街道乡依次填写严格按照户口本第一页盖有红章页填写六选择项目应按所列情况选出与死者情况相符的一种并在该阿拉伯数字上划不可划O只可选一种七死者已退休需在主要职业及工种一栏中填写死者退休前的职业但不可填报职务凡军人死亡的需在主要职业及工种一栏中填写军人八死者生前没有工作单位的需在生前工作单位一栏中填写无死者为学生的需在生前工作单位一栏中填写具体学校名称及班级身份证号如实填写军人填写军官号士兵号外籍人员填写护照号并需注明九户口地址必须按户口本上登记的住址第一页上填写至门牌号码现住地址若与户口地址不同现住地址必须注明区县并填写至门牌号码十实足年龄计算方法死亡时已过当年生日年龄死亡日期出生日期死亡时未过当年生日年龄死亡日期出生日期1十一凡死于公共场所单位等自家以外的死亡地点一律选择4外省及其他并在调查记录页说明死亡的地点即可如患者死于朋友家或患者死于工作单位或患者死于居住小区内或患者死于上班路上或患者晨练死于中山公园内等8十二死者生前上述疾病的最高诊断单位是指填写在a栏中疾病的最高级别诊断医疗单位凡死者生前未就诊由我中心推断的疾病按中心级别标准填写即选1省级市医院十三死者生前上述疾病的最高诊断依据是指填写在a栏中疾病的最高级别诊断依据如尿毒症根据临床表现化验B超等确诊应选4临床理化十四住院号一栏不填写十五原则上由救治医生填写如代他人填写则在医师签字后注明代填十六填报日期为出具证明书日期一般为死亡当日或随后几日如间隔时间过长需附文字加以说明与一二联同时上交六医学文书管理规范一院前急救医生应自觉遵守院前医疗急救医学文书书写规范要注意医疗文书书写的完整性准确性和及时性正确使用医学术语字迹要清晰二上级医生有审查修改下级医生书写病历的责任院前抢救病历必须由急救站医疗负责人审核签字院前普通病历可由急救站医疗负责人或医生组长审核签字三各院前急救医疗机构应加强院前急救病历管理严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规规章保证病历资料客观真实完整严禁任何人涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历9四各院前急救医疗机构应设置专门部门或者配备专兼职人员负责院前医疗急救医学文书的收集整理和保管工作五各院前急救医疗机构应要求院前急救医师按照院前急救病历书写规范书写病历并加强病历的内涵质量管理重点是院前抢救病历的环节质量监控为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持六除医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的院前急救病历借阅院前急救病历要办理借阅手续按期归还应妥善借用病历保管和爱护不得涂改转借拆散和丢失除公检法医保卫生行政单位外其它院外单位一般不予外借持介绍信经相应医疗管理部门核准可以摘录病史院前急救医师经相应医疗管理部门批准后方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历七各院前急救医疗机构应制定院前医疗急救医学文书的安全管理制度其设施与具体措施能到位病历封存或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规规章的规定八院前急救病历一般至少保存15年逾期病历经主管领导批准后监销九死亡医学证明书应设立相应的领取登记本及接受登记本领取登记本内容包括领取日期死亡证编号领取人签名接收登记本内容包括上交日期上交数量本市外来上交每张死亡证编号和接收登记人员签名