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　　　　　　　　　　　　　　体　　格　　检　　查 体温：℃ ,脉搏：次/分,呼吸：次/分 ,血压：mmHG 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：头颅无畸形，五官端正。 眼：眼睑无水肿，倒睫，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力尚可，双乳突区无压痛。 鼻：鼻中隔无偏曲，下鼻甲无肥大，鼻腔畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。 口腔：口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无肿胀，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸部: 双侧胸廓对称。 肺脏： 视诊：双侧呼吸节律规整。胸式呼吸。 触诊：双侧语颤无明显差异，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊音清，肝肺相对浊音界位于右侧锁骨中线第6肋间。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心脏： 视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。 叩诊：左右心界正常，心脏相对浊音界如下表： 右（cm） 肋间 左（cm） 　 　2.5 Ⅱ 2.5 　　　　　2.5 Ⅲ 3.5 　　3.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 （左锁骨中线距前正中线约8.5cm） 听诊:心率　　次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及肿大。 叩诊：中央部呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，双下肢无水肿。双下肢肌力、肌张力正常。 神经系统：肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征未引出，克氏征（-）。 辅 　助 　 检 查 （三）鉴别诊断： 　　肺癌：多发于４０岁以上男性，咳嗽，咳痰，痰中带血，胸痛，气紧，胸部CT可见肺部有占位影，边缘毛刺，肿瘤系列可有异常，痰中可找到肿瘤细胞，本患者不似此病。 　　细菌性肺炎：多有受寒、雨淋史，高热，寒战，咳嗽，咳痰，白细胞升高，胸部CT可见肺部大片状密实影，抗炎治疗有效，痰中能培养出致病菌。本患者不似此病。 　　真菌性肺炎：多发于年老体弱者，咳嗽，咳折粘痰，痰拉丝，胸部CT多可见肺部有球型影或空洞影，痰中可培养出致病菌，抗真菌治疗有效果，本患者不似此病。 （三）鉴别诊断： 炎性胸膜炎：多有受寒、雨淋史，高热，寒战，咳嗽，咳痰，白细胞升高，胸部CT可见肺部大片状密实影，可伴有胸水，抗炎治疗有效，痰中能培养出致病菌。本患者不似此病。 　　癌性胸膜炎：多发于４０岁以上男性，咳嗽，咳痰，痰中带血，胸痛，气紧，胸部CT可见肺部有占位影或偏心空洞影，可伴有大量的血性胸水。抽之不尽。肿瘤系列可有异常，痰中或胸水中可找到肿瘤细胞，本患者不似此病。 　　风湿性胸膜炎：多有风湿热症状，心脏各瓣膜多有受累，心电图可有异常。类风湿因子、抗链“O”可为阳性，可有少量胸水，抗风湿治疗有效果，本患者不似此病。 　　　　 　　患者精神、饮食好，大小便正常，不咳嗽，无痰，无胸痛、气紧、心悸，未诉其它不适。查体：心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。双下肢无水肿，膝腱反射存在，克氏征、巴氏征阴性。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/XXX 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　（）侧胸腔穿刺术 　　B超下定位于（）侧腋后线第（）肋间，局部消毒，铺孔巾，2%利多卡因３ml局麻，细穿刺针穿刺，进针约（）厘米，抽取（）色液体约（）ml.抽尽，胸腔内注入异烟肼０.２，阿米卡星０.２，地塞米松５mg,，拔针，创可帖敷于创口，术中顺利，胸水送检常规、生化，结核抗体，（），要求患者回病房休息。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　记录者，术者：　　　　　　/XXX 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　腰椎穿刺术 　　患者侧卧屈曲位，定位于第四腰椎间隙，局部消毒，铺孔巾，２%利多卡因３ml局麻，穿刺针进针约（）厘米，有（）脑脊液流出，测初压（）mmHG，流取脑脊液５ML.送检常规，生化，结核抗体，脑脊液找隐球菌，（），测末压为（）mmHG，椎管内注入异烟肼０.０５，地塞米松（）mg,拔针，创可贴敷于创口，术中顺利，患者无不适。要求患者去枕平卧６小时。 实验查，脑脊液常规生化：　　　结核抗体：　　　找隐球菌： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　术者、记录者：　　　　　　　/XXX 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　腹腔穿刺术 　　患者仰卧位， B超下定位于（）腹，局部消毒，铺孔巾，２%利多卡因３ml局麻，细穿刺针进针约（）厘米，抽取（）色液体约（）ml，腹腔内注入异烟肼０.２，阿米卡星０.２，（），拔针，创可贴敷于创口，术中顺利，要求患者回病房休息。腹水送检常规、生化，结核抗体，（）。实验室查，腹水常规生化：