医院内控信息化建设及成效分析.docx

医院内控信息化建设及成效分析  朱佳英① 祝菁菁①  【关键词】医保内控 精细化管理 信息系统  【摘 要】目的：为规范临床诊疗行为，适应多样化的医保监管模式，我院于2013年8月实施依托于信息系统的精细化内控管理，从医疗服务行为的源头着手，对就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开全方位的信息化监管。本文对我院对内控信息化建设进行详细阐述，并信息化前后医保费用拒付情况进行比较分析。方法：通过Wilcoxon符号秩和检验，对2013年2-7月和2014年2-7月医保拒付金额、月均违规单据数以及月均医保拒付率等几个指标进行比较。结果：各指标的P 值均小于0.05，两年同期相关指标的差异具有统计学意义。结论：内控信息化建设有助于规范诊疗行为，有助于医院的持续健康发展。  1 医院内部精细化管控的背景根据新医改“加强建立医疗保险对医疗服务行为的监管，完善监控管理办法”的要求，围绕医疗保险展开的对医疗服务行为的监管越来越受到重视。  2014年，我院医保病人医疗费用已达全院总医疗收入的63.7%，医保基金已经成为我院重要的收入来源。但医保对我院的医保拒付费用一直占医保总费用的较高比例，可能的原因包括药品超量、药品适应症不符；诊疗项目重复收费； 基础信息处方诊断、处方科室、处方医生不上传等。  为此，为了适应新医改的形势、减少医保拒付费用，医院加大信息化建设，实施依托于信息系统的精细化内控管理，从医疗服务行为的源头着手， 结合医保规定对就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开全方位的信息化监管。  2 基于信息化的医院医保精细化管控  我院的医保精细化管控体系将医生层面的事前提醒、事中预审与医保管理层面的事后质量追踪相结合，实现实时、全程、高效、无缝隙的医保智能管控体系。  2.1 实施方法  该智能管控体系是由HIS提醒系统与智能审核系统相结合的双系统管控体系。  将医保政策、物价收费规范逐条嵌入HIS管控系统中，对临床诊疗过程中涉及有医保限制或规定的治疗用药予以政策提醒。  将医保政策、物价收费规范编译成医保质量审核软件，利用毫秒级审核引擎，对每张处方的每个项目进行快速、全面的完全审核。  两者协同，使医生在诊疗过程中能够及时获得相关医保政策，实时发现的违规现象，实时修整，不断规范临床诊疗行为，提升工作效能，完善医院医保管理。  2.2 政策依据  医保精细化管控体系以浙江省基本医疗保险的政策文件为基础，利用浙江省医疗服务价格手册、浙江省基本医疗保险3大目录(药品目录、诊疗项目目录、疾病目录)等规定形成智能审核规则(见表1)。  2.3 管控环节与内容  医保精细化管控体系从就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开。其中就诊前、就诊中涉及的管控点为医生工作站、护士工作站、医技计费系统，就诊后的管控主要为医保管理系统服务。详见图1。  就诊前，HIS 系统能将患者的历史就诊信息事前推送给医生。例如病人近3个月在不同医疗机构的就诊信息、剩余药量等信息，提供患者是否患有特种疾病等功能，供医生在本次就诊下达医嘱时参考。  就诊中，医保精细化管控体系对医生开具的医嘱根据医保政策进行审核与指导。医嘱下达后，处方信息立即进入智能审核系统。审核系统根据普通门诊、特种疾病门诊、住院等不同就医方式，对临床诊疗过程中用药、检查、治疗等医嘱进行审核。假如处方信息有违反医保相关规范，医生即时得到提醒，并允许修改或阻止该医嘱。  就诊后，智能质量跟踪系统能将违反医保相关规范的处方进行分类供汇总，作为医保管理部门展开管理活动的依据。  3 分析方法  2013年2月，杭州市医保局对医院医保费用的管理从原先手工抽样审核转变为依托于信息化系统的逐条审核。2013年8月起，我院启用院内信息化管控系统，对临床诊疗行为进行实时管控。结合上述市医保、我院的信息化系统实施进程，本研究的分析时段为2013、2014年的2-7月，分别代表市医保局进行信息化审核后我院临床诊疗行为精细化管控前、后时段。研究数据源于市医保局每月给医院的医保拒付费用表。管控成效体现在违规单据数目、拒付金额、拒付率。其中拒付金额比率为当期拒付金额占医保申拨金额的比例。在管控前后的差异比较中，运用SPSS19进行统计学检验。  4 信息化下医院医保精细化管控的成效分析  4.1 违规单据数目  图2 是2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月杭州市医保局对我院的违规单据数目图。  2013、2014年2-7月月平均违规单据分别为4836条、1906条，从图1中明显看出2013年每月违规单据数目均高于2014年。用Wilcoxon符号秩检验I比较前后两年同一月的差异，近似概率P 值为0.028，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的违规单据不同，二者的差别具有显著的统计学意义。  4.2 医保拒付金额  2013、2014年2-7月被杭州市医保拒付的医疗费用总金额分别为166.83万元、88.56万元，平均拒付金额分别为27.81万元、14.76万元， 2013年每月拒付金额均高于2014年同期（见图3）。用Wilcoxon符号秩检验比较前后两年同一月的差异，近似概率P 值为0.018，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的拒付金额不同，二者的差别具有显著的统计学意义。  4.3 医保拒付金额占医保申拨费用的比率  2013、2014年2-7月医保拒付费用比率分别为0.55%、0.33%。2013年每月拒付率均高于2014年（见图4）。Wilcoxon符号秩检验中，近似概率P 值为0.042，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的拒付率不同，二者的差别具有显著的统计学意义。  4.4 医保拒付费用结构  医保拒付医疗费用初分为药品费用、诊疗项目费用、医用材料费用三部分。图5分别是2013、2014年2-7月医保拒付费用结构图。2014年3部分拒付医疗费用均有大幅下降，这意味着医护人员的临床服务行为逐渐规范。  4.5 医保拒付原因分析  结合表1 中的医保智能审核规则，对医保拒付扣款的具体原因进一步分析。  图6 为2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月医保拒付费用中药品费用的构成图。超限定支付范围、重复开药、违反项目匹配、超量开药、超限定疗程是最主要的五种药品费用拒付因素。相比2013年，2014年5种因素的拒付费用均有所下降，下降的拒付费用分别为6.74万元、3.43万元、3.90万元、0.36万元、2.57万元。其中尤其突出的是因超限定疗程导致的扣款，2013年2-7月为2.61万元，2014年同期几乎完全得到了控制（为0.04万元）。  图7为2013、2014年2-7月医保拒付费用中诊疗项目费用的构成图。重复开药、超限定频次、超限定支付范围、违反项目匹配、单据重复数据异常是最主要的五种治疗项目费用拒付因素。相比2013年，2014年五种因素的拒付费用也均有所下降，下降的拒付费用分别为16.35万元、8.72万元、5.72万元、3.79万元、0.47万元。图8 为2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月医保拒付费用中材料费用的构成图。违反项目匹配是导致2013年 2-7月材料费用拒付的最主要因素，高达