什么是医疗保险

为什么要进行医疗保险制度改革？         医疗保险制度改革力度大，涉及面广，与广大职工的切身利益密切相关。国家为何要进行这次医疗保险制度改革呢？    （一）进行城镇职工医疗保险制度改革，是大势所趋，势在必行。我国现行的公费医疗和劳保医疗制度，是五十年代初建立起来的，它对于保障干部职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发挥了重要的作用，但近年来，公费医疗、劳保医疗制度存在的缺陷日益突出，已难以为继，亟需进行改革。这种制度的弊端主要表现在以下方面：一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院、从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年递增19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用的增长速度大大超过了同期财政增长速度。二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。一些医疗机构在利益的驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费。一些职工缺乏节约医疗费意识，“小病大养”、“一人看病，全家吃药”的现象在一些单位不同程度地存在，据有关部门调查分析，不合理的医疗费用约占全部医疗费用的20%-30%。三是“低”，即管理和服务的社会化程度低。在不同地区、不同所有制、不同行业和不同单位之间，职工享受的医疗待遇差异过大，苦乐不均，还有相当一部分职工得不到基本的医疗保险。例如有的单位年人均医疗费达几千元，而有的单位一年只有几十元钱；有些单位实行实报实销，而有些困难企业长期拖欠职工医疗费。另外，由于劳保医疗分散在各个企业自行管理，企业“办社会”现象十分严重。加重了企业的负担，严重影响了企业的活力和市场竟争能力。四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄。改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户，很多没有医疗保障。    （二）推行城镇医疗保险制度改革，是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。由于历史上形成的多方面原因，分流、减员增效已成为国有企业改革的重要内容，而要做好这项工作，一项重要的措施就是给分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障。当前，国有企业职工很多人不愿去非公有制单位就业，除了就业观念方面的问题外，社会保障难以覆盖到这些单位，职工有后顾之忧也是一个重要原因。因此，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，加快国有企业改革进程。    （三）进行职工医疗保险制度改革，是建立社会主义市场经济体制的必然要求。在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定。经过多年改革探索，我国已初步建立了全国统一的企业职工基本养老保险制度、失业保险制度，城市居民最低生活保障制度已在全国400多个城市建立，但城镇职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这项改革，建立健全社会保险体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的发布有何重大意义？　　 为什么乡镇企业、个体经济组织也可以参加基本医疗保险？       目前，乡镇企业与城镇企业没有明显的界线划分，有一些乡镇企业在城镇注册和经营，按地域划分乡镇企业与城镇企业的办法不科学，乡镇企业的多种所有制形式与按所有制形式划分的国有、集体、外商投资、私营企业等在内涵上相互有交叉，乡镇企业职工有来自乡村的也有来自城镇的，来源比较复杂。个体经济组织由于收入分配制度特殊，其收入很难确定，管理也比较复杂。所以，考虑到乡镇企业和个体户的特殊性和各地实际，国家没有对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加职工基本医疗保险作出统一规定，而是由各省、自治区、直辖市人民政府根据当地经济发展水平和管理水平等实际情况作出决定。 如何控制基本医疗保险水平？       一是从基本医疗保险的筹资水平控制基金供应总量。具体政策是根据财政和企业的实际承受能力合理确定用人单位缴费率，根据个人的承受能力确定职工缴费水平。     二是合理确定基本医疗保险的支付待遇。具体政策是明确统筹医疗基金和个人帐号的支付范围，制定统筹基金的起付标准共付段支付比例和最高支付限额。     三是严格限定基本医疗保险基金所能支付的基本医疗保险服务范围和给付标准。具体政策是制定基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应支付标准。 基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗制度有什么区别？       建立城镇职工基本医疗保险制度，与公费医疗、劳保医疗制度的区别主要体现在以下四个方面：     一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变。     二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，体现权利与义务的统一。     三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现 医疗保险基金的统筹共济，分散用人单位医疗风险。     四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。有利于控制医疗费用过快增长，减少浪费，为职工提供优质、低廉的医疗服务。 建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？       根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，《决定》提出建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路，是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。 　　    “基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；　　   “广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险；　　   “双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽，个人不承担医疗保险责任，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；　　   “统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院的大部分医疗费用，个人帐户支付门诊医疗费用和住院自付部分的医疗费用。 城镇职工基本医疗保险制度改革的目的是什么？      这次职工医疗保险制度改革的目的：     一是建立由用人单位和职工共同缴费的机制，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗需求。     二是建立医疗保险统筹基金和个人帐户，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方激励与制约相统一的内在机制，控制医疗费用过快增长，杜绝浪费。 参保职工如何报销医疗费、报销多少       一、用人单位和职工按规定参加基本医疗保险并按时缴费的，职工从缴费次月起开始享受基本医疗保险相应待遇。    二、基本医疗保险的用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准以及相应的管理办法，按国家、省、市的有关规定执行。    三、基本医疗保险基金只负责支付符合本市基本医疗保险规定的用药、诊疗、医疗服务设施范围和标准的医疗费用。     四、普通门（急）诊医疗费用：由个人账户资金支付，个人账户资金用完后，由个人以现金支付。    五、住院医疗费用：基本医疗保险统筹基金支付住院费用设定有起付线（统筹基金起付标准）、共 付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（统筹基金最高支付限额）、重大疾病补助。      1、起付线（统筹基金标准）：起付标准以下的医疗费用由个人的账户或现金支付。起付标准以本市上年度职工平均工资（2000年度为18972元）为基数，根据医院等级确定为： 医院等级 起付标准 在职职工 退休职工 一级医院 4%（759元） 2.8%（531元） 二级医院 6%（1138元） 4.2%（797元） 三级医院 10%（1897元） 7%（1328元）      2、住院医疗费用的支付。每次住院的医疗费用，不超过统筹基金起付标准的，由个人帐户支付或个人自付。    （1）支付比例。起付标准以上统筹基金最高支付限额以内所对应的住院医疗费用，按以下比例分别支付： 医院等级 在职职工 退休职工 统筹基金支付 个人支付 统筹基金支付 个人支付 一级医院 90% 10% 93% 7% 二级医院 85% 15% 89.5% 10.5% 三级医院 80% 20% 86% 14%      （2）封顶线（统筹基金最高支付限额）:按年度累计为上年度本市职工平均工资的4倍，2001年度为75888元。      （3）超过统筹基金最高支付限额所对应的医疗费用，可以通过重大疾病医疗补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、职工互助医疗保险以及社会医疗救助等途径解决。      六、门诊医疗费用的支付     （1）门诊普通疾病的医疗费用由个人帐户支付，个人帐户用完后由个人自付。     （2）门诊特定项目医疗费用的支付按年度累计，个人负担不超过起付标准的，由个人帐户支付或个人自付。      ① 统筹基金的起付标准：按年度累计，以上年度市职工平均工资为基数，在职职工为10%，退休人员为7%。      ② 统筹基金的支付比例：起付标准以上，统筹基金最高支付限额以内所对应的医疗费用，由统筹基金按住院的同等比例支付。      ③ 统筹基金的最高支付限额，与住院医疗费合并计算按住院的同等标准执行。     （3）门诊特定项目的范围：       ①因病情需要，在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的医疗；      ②因病情需要，在一级定点医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的医疗；      ③因恶性肿瘤或尿毒症，在认可的定点医疗机构进行门诊化学治疗、放射治疗或透析治疗；      ④经批准在认可的定点医疗机构进行肾移植手术后，继续在门诊进行的抗排异治疗。      门诊特定项目的范围，可视统筹基金的支付能力和职工的基本医疗需求作适当调整。      七、凡属下列情形就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付：     （1） 自杀、自残的（精神病除外）；     （2） 斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤病的；     （3） 交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的；     （4） 未经批准在非定点医疗机构就医或在非定点零售药店购药的；     （5） 按规定不予支付的其他情形。      八、重大疾病医疗补助：      超过封顶线（统筹基金最高支付限额）的住院、门诊特定项目的医疗费用，由重大疾病医疗补助分段按以下比例支付：       重大疾病医疗补助支付费用 重大疾病医疗补助金支付比例 个人支付比例 重大疾病医疗补助支付费用 重大疾病医疗补助金支付比例 个人支付比例 0 至 10万元 90% 10% 10万元以上 至 15 万元 95% 5%       重大疾病医疗补助金最高支付限额为15万元。       九、 补充医疗保险待遇     （一）住院补充保险       参保人员患病住院，统筹基金与个人共同支付范围内的住院基本医疗费用中个人支付的部分，补充医疗保险按70%给付。 年内患病第二次住院，除享受第一款待遇外，基本医疗保险起付标准以下的费用，补充医疗保险按25%给付；年内第三次及以上住院的，除享受第一款待遇外，基本医疗起付标准以下的费用，