病历档案在医疗保险中的作用

病历档案在医疗保险中的作用 1 病历档案在医疗保险中的作用 1.1 据统计，到 2012 年底 ,我国基本医保参保人数超过 13.4 亿，基本已实现医疗保险制度全覆盖 ，使得民众就医看 病更方便且具有保障性，从而缓解了“因病返贫，因病致贫” 的问题 作为接诊医保患者的医疗机构，则承担着职工、居民和 农民看病报销费用和保险理赔的重要任务。医务人员通过对 患者疾病客观、完整、连续诊断并记录下来的病历档案，不 仅是临床治疗的重要参考资料， 更是患者接受医疗服务保障 权利和医疗保险受益的直接而重要的凭证和依据 1.2 病历档案促进医保工作和医院工作的规范化。医院 作为基本医疗保险定点医疗机构，就诊的医保对象包括市医 保、区站医保、异地医保、新农合等。近几年来，医院医保 收入占全院业务总收入比重逐年递增，医保患者已成为医院 提供医疗服务的重要对象来源。医保患者到医院就诊 其在 门诊、住院所发生的检查、治疗、用药都纳入到医保管理系 统，并严格按照医保管理规定执行，这既保障了参保人员享 受的医疗保障权利，也规范了医生医疗服务行为，促进医院 提高服务质量和管理水平。医院针对医保工作引入信息化概  念，优化管理模式，强化管理手段。通过建立完整有序的就 诊、住院、诊查、治疗、信息传输等管理系统，以计算机为 载体把医保政策中的许多管理要求程序设计在网络媒体中 ， 建立多方位查询、统计功能，通过 HIS 信息系统将甲类、乙 类、乙类增比药品或诊疗项目及医用材料名称、类别、病历 档案在医疗保险中的现状和作用价格编入局域网，既增强了 医保工作的准确性，简化工作程序,提高工作效率，又提高 了诊疗项目和药品使用的透明度。同时，医院的医保工作接 受社保局和医保管理中心的指导、监督和检查，对病历档案 中出现的不规范行为，如纸张化验单未标记时间及名称、自 费项目未签知情同意书、检查结果在病历记录中未见记录及 分析、使用医保限适应证的药品在病历中没有相关记录等违 规行为，将对医院进行超定额药品数倍的扣款和拒绝拨付医 保款项等的处罚，以期促进医保工作和医院工作的规范化。 1.3 病历档案是商业医疗保险理赔的重要证据。人们保险意 识的提高，社会商业保险的发展，使商业医疗保险成为社会 医疗保障体系重要的补充部分。在保险人发生意外伤害、健 康保险和综合寿险引发的理赔案中，病历档案作为真实记录 被保险人治疗、抢救等就医过程的原始材料，则成为保险公 司理赔给付的重要和站接依据。鲁有一位刘姓老人投保了"综 合意外险"1 份，保险费 100 元。保险期间因突然站立而扭伤 了腰部，影响了正常的生活。到医院看病时经医生检查，在  病历中诊断记录为 : 急性腰肌损伤。根据该保险条款规定 : 因意外伤害事故发生的医疗费用，可按规定报销给付医疗费 用超过 100 元的部分医疗保险金。如果被保险人检查诊断是 慢性腰肌损伤，非意外事故造成的按规定则不给予赔付。保 险公司依据病历检查记录属意外伤害，给予其报销赔付了近 千元的医疗费用，使被保险人的权益得到保障 , 减轻了负担 2 针对病历档案存在的不及时、不准确、不全面、不完 整、不合理等问题，我们要做好以下几个方面 2.1 要按规定时限及时完成病历书写。医生每天面对要 诊治的许多患者，应遵守每次诊治后