医疗质量控制标准

序号 考核项目 考核内容 1 病历书写基本规范 以卫生部2010新版《病历书写基本规范》为最高标准，书写要求请参照附件“病历书写基本规范要求”，要求各项记录做到：（1）客观；（2）真实；（3）准确；（4）及时；（5）完整；（6）规范。 2 病情告知书 （1）普通病人入院告知签字需入院后24小时内完成，内容包括病史确认、诊断告知、可能产生的严重并发症及意外风险告知；（2）病重、病危需即刻告知签字；（3）重要异常检查结果需24小时内告知签字；（4）病情发生变化时需及时进行风险告知签字。 3 辅助检查 （1）所有辅助检查项目必须有医嘱；（2）入院24小时内完成血、尿常规检查；（3）不能完成的项目必须在病程中或病情告知表有原因记录；（4）24小时内及时打印和追踪检查结果；（5）急诊检查项目及时进行检查结果分析；（6）异常检查结果需及时进行分析、记录、处置、告知签字；（7）根据诊疗需要，及时实施有必要的其他辅助检查项目；（8）个别检查结果随着治疗的推移，需及时进一步复查、监测；（9）手术病人按要求完成术前检查和术后复查。 4 治疗用药 （1）根据病情变化，疗效及时调整治疗方案；（2）主要