人民医院进修申请鉴定表.doc

1人民医院进修申请鉴定表进修科目进修时间姓名选送单位进修科目进修期限学历小一寸相片姓名性别婚姻状况出生年月年月政治面目参加工作年月年月技术职称评定时间年月工作单位工作科室医师资格证书编号2医师护士执业证书编号教育背景自何年月起至何年月止学校或进修培训单位学历学位工作简历自何年月起至何年月止工作单位及部门职称职务通讯地址市县医院科联系电话邮编目前专业技术业务能力掌握情况其他需要说明的事项进修目的和要求3选送单位意见对进修生政治思想及业务能力的鉴定和对进修的意见签章年月日人民医院意见签章年月日注意事项申请进修者临床医师须具备大专以上学历须有相关专业3年以上工作经历医技护理进修生须具备中专以上学历进修期限为3个月半年或一年每次仅限一个科室进修期间不安排转科临床医师须附医师资格证书医师执业证书学历证书复印件护理专业须附护士执业证书学历证书复印件非临床医技专业须附相关上岗证书及学历证书复印件以上所有复印件上须加盖所在单位公章人民医院进修申请鉴定表须用A4纸双面打印填写完成后按页面序号装订一式一份提交此表自填写日期起半年内有效有效期内请勿重复填写结业鉴定和考核成绩4个人鉴定意见进修科室考核成绩及鉴定意见科室领导签名盖章年月日茂名市人民医院意见盖章年月日