医院等级评审材料.docx

医院等级评审相关准备材料疑难危重病例讨论记录目录一疑难危重病例讨论制度二疑难危重病例讨论登记表三疑难危重病例讨论记录四每季度科室总结疑难危重病例的情况体现持续改进住院时间超过天的患者登记目录一住院时间超过天的患者管理与评价制度二住院时间超过天的患者上报表三住院时间超过天的患者统计表四住院时间超过天的患者讨论记录五应用质量管理工具每季度总结评价科室住院时间超过天的患者情况体现持续改进医疗纠纷预警登记目录一科室质量与安全管理小组成员二科室医疗质量与安全管理小组职责三医院医疗纠纷预警方案四重大医疗过失行为医疗事故防范处理预案五重大医疗过失和医疗事故报告制度六医疗纠纷处罚方法七医疗不良事件报告制度八科室医疗质量与安全管理制度九医疗纠纷预警登记表十应用质量管理工具每季度总结分析科室纠纷原因体现持续改进医院感染管理记录目标一科室医院感染管理小组成员二科室医院感染管理小组职责三医院感染管理委员会四医院感染相关制度五科室医院感染管理制度六科室医院感染情况统计表七科室医院感染管理小组活动记录至少每月一次八科室医院感染知识培训记录九医院感染检查意见书十医院感染检查改进汇报书十一应用质量管理工具每季度总结评价科室医院感染体现持续改进十二其他医院感染相关内容毒麻精药品管理记录目录一科室毒麻精药品管理小组成员二科室毒麻精药品管理小组职责三医院毒麻精药品管理制度四科室毒麻精药品管理制度五科室毒麻精药品人员管理情况六科室毒麻精药品使用统计表七科室毒麻精药品管理小组活动记录至少每月一次八应用质量管理工具每季度总结评价科室毒麻精药品管理体现持续改进九毒麻精药品检查意见书十毒麻精药品检查改进汇报书出院病人随访登记表目录一科室出院病人随访管理小组成员二科室出院病人随访管理小组职责三出院病人随访制度四科室出院病人随访登记表五科室出院病人随访汇总表六应用质量管理工具每季度总结评价科室出院病人随访情况体现持续改进业务学习与培训记录目录一科室住院医师规范化培训管理小组成员二科室住院医师规范化培训管理小组职责三医院住院医师规范化培训管理文件四科室住院医师规范化培训管理制度五科室住院医师规范化培训导师名单六科室住院医师规范化培训医师登记七科室住院医师规范化培训医师出科考核试题八科室住院医师规范化培训阶段总结每年次九科室三基三严业务学习培训计划每月次十业务学习签到表十一业务学习课件十二业务学习考核试题抗菌药物应用管理工作记录目录一科室抗菌药物合理使用管理小组成员二科室抗菌药物合理使用管理小组职责三医院抗菌药物应用管理制度文件四抗菌药物临床应用相关法规五科室抗菌药物分级管理制度六科室抗菌药物分级使用管理医师一览表七科室抗菌药物使用情况总结分析每月次八科室抗菌药物登记表每月登记九抗菌药物培训学习计划十抗菌药物培训学习考题非计划再次手术记录目录一非计划再次手术管理制度二非计划再次手术登记表三非计划再次手术报告表四非计划再次手术讨论记录五非计划再次手术评估表六应用质量管理工具每季度总结评价科室非计划再次手术情况体现持续改进患者健康教育记录目录一科室患者健康教育管理小组成员二科室患者健康教育管理小组职责三医院患者健康教育管理制度四科室患者健康教育制度五科室患者健康教育工作计划六科室患者健康教育管理小组活动记录至少每月次九患者健康教育统计表十应用质量管理工具每季度总结评价科室患者健康教育体现持续改进危急值管理记录目录一科室危急值管理小组成员二科室危急值管理小组职责三医院危急值报告制度四危急值月统计表五应用质量管理工具每季度总结评价科室危急值管理体现持续改进死亡病例讨论记录目录一死亡病例讨论制度二死亡病例讨论登记表三死亡病例讨论记录四每季度科室总结死亡病例的情况体现持续改进院内多学科综合诊疗会诊记录目录一医院院内多学科综合诊疗会诊制度二医院院内多学科综合诊疗会诊流程三院内多学科综合诊疗会诊申请表四院内多学科综合诊疗会诊登记表五院内多学科综合诊疗会诊记录六应用质量管理工具每季度总结评价科室院内多学科综合诊疗会诊情况体现持续改进科室教学管理记录目录一科室教学小组成员临床带教名单二教研室工作职责带教职责科室带教老师三教研室工作制度四科室教学工作计划五教学计划六实习生轮转表七实习生考勤记录八科室小讲座记录题目内容九教学查房记录题目内容十手术示教记录十一出科考试登记十二科室教学工作总结应用质量管理工具半年一次评价体现持续改进单病种质量及临床路径管理记录目录一科室单病种质量及临床路径工作管理小组成员二科室单病种质量及临床路径工作管理小组职责三医院单病种质量及临床路径管理制度四科室单病种质量及临床路径管理制度五临床路径工作统计表六单病种质量控制统计表七临床路径患者满意度调查表八临床路径医务人员满意度调查表九科室单病种质量及临床路径工作管理小组活动记录至少每月次十质量控制指标分析曲线图十一应用质量管理工具每季度总结评价科室单病种质量及临床路径工作体现持续改进新技术新项目记录目录一科室新技术新项目管理小组成员二科室新技术新项目管理小组职责三医院医疗技术管理制度四新技术新项目准入管理制度五新技术新项目统计表六新技术新项目统计表七应用质量管理工具每季度总结评价科室新技术新项目开展情况体现持续改进科务会记录目录一科务会人员组成二科务会制度三科室年发展目标计划四每月一次的科务会记录五针对年初计划每季度总结完成情况科室质量与安全管理小组工作记录目录一科室质量与安全管理小组成员二科室医疗质量与安全管理小组职责三医院医疗质量与安全管理制度目录四科室医疗质量与安全管理制度五疾病诊疗指南目录六临床操作规范目录七科室质量与安全管理小组工作计划八科室质量与安全管理小组活动记录至少每月次九应用质量管理工具每季度总结评价科室质量体现持续改进十质量控制指标分析曲线图十一医疗质量检查意见书十二医疗质量与安全检查改进汇报书十三其它质量相关内容