2017年成人高考医学综合新考点八

年新成人高考医学综合考点八人体血保持在之间这种相对稳定状态有赖于肌体一系列调节机制缓冲系统肺的调节排出调节血中的肾的调节排回收当血低于时为酸中毒高于时为碱中素凡因代谢因素使体内酸或碱过多过少造成原发性降低或增高的称为代谢性酸中毒或碱中毒凡因呼吸功能的改变造成血原发性增高或降低成为呼吸性酸中毒或碱中毒此外还有两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在的情况称为混合型酸碱平衡失调代谢性酸中毒是外科最常见的酸碱平衡失调原发改变为血中减少多伴有高钾血症阴离子间隙升高有机酸增多和正常丢失两类一病因体内酸性产物过多如休克高热腹膜炎时酸性代谢废物不断产生血中碱储被中和消耗大量丢失见于呕吐腹泻肠瘘胆瘘胰瘘等肾排酸功能障碍如急性肾功能衰竭时肾小管排和重吸收受阻二临床表现突出的症状是呼吸深而快有时呼气中带有酮味病人面部潮红眩晕头痛嗜睡甚至昏迷常伴有严重缺水的一些症状容易发生心律不齐急性肾功能不全和休克尿液检查一般呈酸性反应血气分析可明确诊断血液值和明显下降正常部分代偿时也有一定程度下降血二氧化碳结合力降低三诊断根据病史和临床表现结合尿液检查多呈酸性的测定一般不难诊断有条件时可进行血气分析通常等均降低并能准确判断酸中毒的性质严重程度及代偿情况四治疗控制原发病保护肾功能重者抗酸剂纠正对代谢性酸中毒轻者适当补液后多可自行纠正重者如者应静脉补碱常用的补碱公式一体重公式中的指测得的血清中的一的浓度注意补碱时应按计算量的滴速勿过快以免血中过多引起手足抽搐和惊厥一基本概念休克是机体受到强烈有害刺激后因有效循环血量锐减组织灌流不足导致全身细胞急性缺氧进而代谢障碍器官功能损害所出现的危急综合征典型表现为表情淡漠面色苍白四肢湿冷脉搏快弱血压下降尿量减少等应积极抢救二病理生理一微循环的变化微循环收缩期循环血量锐减使血管内压力降低刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器通过反射作用于心脏小血管和肾上腺等使心跳加快提高心排出量肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放出大量儿茶酚胺使周围皮肤和内脏如肝脾等的小血管和微血管的平滑肌包括毛细血管前括约肌强烈收缩动静脉短路和直捷通道开放结果是微动脉的阻力增高流经毛细血管的血液减少静脉回心血量尚可保持因而仍可维持血压不变脑和心的微血管受体较少脑动脉和冠状动脉收缩不明显故脑心等重要生命器官的血液灌流仍可得到保证此期称微循环收缩期是休克代偿期微循环扩张期长时问的广泛的微动脉收缩和动静脉短路及直捷通路开放使进入毛细血管的血量继续减少组织灌流不足氧和营养不能带进组织组织代谢紊乱乏氧代谢所产生的酸性物质如乳酸丙酮酸等增多不能及时移除直接损害调节血液通过毛细血管的前括约肌使其失去对儿茶酚胺的反应能力微动脉和毛细血管前括约肌舒张毛细血管后的小静脉对酸中毒的耐受性较大仍处在收缩状态引起大量血液滞留在毛细血管网内使循环血量进一步减少毛细血管内的静水压增高水分和小分子血浆蛋白渗到血管外血液浓缩血的粘稠度增加组织缺氧后毛细血管周围的肥大细胞受缺氧的刺激而分泌出多量组胺促使处于关闭状态的毛细血管网扩大开放范围这样毛细血管容积大增血液滞留在内使回心血量大减心排出量进一步降低此即微循环扩张期表示进入休克抑制期弥散性血管内凝血滞留在微循环内的血液由于血液黏稠度增加和酸性血液的高凝特性使红细胞和血小板容易发生凝集在毛细血管内形成微细血栓出现弥散性血管内凝血休克发展到出现弥散性血管内凝血表示进入微循环衰竭期可出现严重出血倾向二体液代谢改变休克时血容量和肾血流量减少肾上腺分泌醛固酮增加钠的排出减少以保存液体和补偿部分血量而低血压血浆渗透压的改变和左心房压力的降低可使脑垂体后叶增加抗利尿激素的分泌以保留水分增加血浆量儿茶酚胺尚能促进胰高糖素的生成抑制胰岛素的产生和其外周作用故休克时血糖升高葡萄糖在细胞内的代谢转向缺氧代谢丙酮酸和乳酸的产生增多肝灌流不足时乳酸不能很好地在肝内代谢体内将产生乳酸聚积引起酸中毒休克时由于细胞缺氧三磷酸腺苷减少能量不足细胞膜的钠泵功能失常以至细胞内钾进入细胞外和细胞外钠进入细胞内的量增多液体随钠进入细胞内细胞发生肿胀休克可影响细胞膜线粒体膜和溶酶体膜溶酶体膜破裂后释出组织蛋白酶可使组织蛋白分解生成多种具有活性的多肽如激肽心肌抑制因子和前列腺素等三内脏器官的继发性损害由于微循环障碍的持续存在和发展内脏器官的部分组织可因严重的缺血缺氧而发生组织的变性坏死和出血而引起内脏器官功能衰竭几种脏器同时和相继受损的情况即为多器官衰竭低血容量性休克一般较少引起内脏器官的继发性损害休克持续时间超过小时容易继发内脏器官的损害心肺肾的功能衰竭是休克死亡的三大原因四感染性休克由于感染和细胞毒性作用机体的细胞常很早发生损害此外感染性休克的微循环变化的不同阶段常同时存在并且很快即进入弥散性血管内凝血阶段不具有收缩期扩张期弥散性血管内凝血和内脏器官功能衰竭的典型过程故感染性休克的微循环变化和内脏损害比较严重感染性休克分为低排高阻型低动力型和高排低阻型高动力型两种类型高阻力型休克的特征是周围血管阻力增加而心排出量降低高排低阻型休克是感染灶释放出某些扩血管物质而使微循环扩张外周阻力降低血容量相对不足机体代偿性地增加心排出量革兰氏阴性细菌引起感染可致低排高阻型或高排低阻型休克而革兰氏阳性细菌引起高排低阻型休克居多一休克的分期和临床表现临床表现根据休克的病程演变休克可分为两个阶段即休克代偿期和休克抑制期或称休克前期或休克期一休克代偿期在低血容量性休克中当丧失血容量尚未超过时由于机体的代偿作用病人的中枢神经系统兴奋性提高交感神经活动增加表现为精神紧张或烦躁面色苍白手足湿冷心率加速过度换气等血压正常或稍高反映小动脉收缩情况的舒张压升高故脉压缩小尿量正常或减少这时如果处理得当休克可以很快得到纠正如处理不当则病情发展进入抑制期二休克抑制期病人神情淡漠反应迟钝甚至可出现意识模糊或昏迷出冷汗口唇肢端发绀脉搏细速血压进行性下降严重时全身皮肤粘膜明显发绀四肢厥冷脉搏摸不清血压测不出尿少甚至无尿如皮肤粘膜出现瘀斑或消化道出血提示病情已发展致弥散性血管内凝血阶段如出现进行性呼吸困难脉速烦躁发绀虽给一般的吸氧而不能改善呼吸状态应考虑并发呼吸窘迫综合征二诊断休克的诊断一般不难关键是应早期及时发现凡是遇到严重损伤大量出血重度感染以及过敏病人和有心脏病史者应想到并发休克的可能临床观察中对于有出汗兴奋心率加快脉压差小或尿少等症状者应疑有休克若病人出现神志淡漠反应迟钝皮肤苍白呼吸浅快收缩压降至以下及尿少者则标志病人已进入休克抑制期低血容量性休克失血性休克创伤性休克等和感染性休克是外科常见的两种休克一失血性休克失血性休克的治疗主要集中在补充血容量和积极处理原发病二个方面一补充血容量在失血性休克中丧失的主要是血液一般可根据血压和脉率的变化来统计失血量很难正确估计补充血容量时先快速滴入等渗盐水或平衡盐溶液在分钟内输入血压恢复正常并能继续维持时表明失血量比较小且已停止出血若测血球容积则仍可继续输上述溶液不必输血若失血量大或继续有失血则应输入已配好的血液但仍应补给一部分等渗水或平衡盐溶液输血最好采用新鲜全血也可采用血浆来代替部分血液二止血在补充血容量的同时应尽快止血一般可先采用暂时性止血的措施休克初步纠正后再行彻底止血若出血量大一时难以纠正可边抗休克边手术治疗二创伤性休克创伤性休克多见于一些遭受严重损伤的患者如骨折撞压伤大手术等血浆或全血丧失至体外加上损伤部位的出血水肿和渗出到组织间隙的液体不能参与循环可使循环血量大减致使受伤组织逐渐坏死或分解产生具有血管抵制作用的蛋白分解产物如组胺蛋白酶引起微血管扩张和管壁通透性增加也使有效循环血量进一步减少组织更加缺血虽然凶暴伤性休克还存在受伤组织所引起的病理变化病情也较失血性休克复杂但其主要矛盾仍是失血故处理方法与失血性休克基本相同补充血容量根据受伤情况和休克表现包括脉率和血压等初步估计血容量丧失多少先从静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液以后再输全血和血浆引纠正酸碱平衡失调早期主要为代谢性碱中毒又代替了损伤后碱中毒这种酸中毒的处理可在补液时加入适量的碳酸氢钠手术法首先应根据损伤的性质和种类决定是否需要进行手术其次是选择手术的时间如果不需紧急手术可待休克纠正后进行如果需要紧急手术则对手术时间的选择与纠正休克的关系可参考失血性休克的治疗药物疗法不用血管收缩剂有面色苍白皮肤湿冷以及淤斑青紫等周围循环不良的表现时可用血管扩张剂但需补充大量液体以免血压发生较大幅度的下降休克能降低患者对感染的抵抗力对严重挤压伤或多发性损伤特别是合关胸腹部损伤者应该在抢救开始时即应用大量抗生素预防损伤部位或肺部发生感染三感染性休克感染性休克常见于胆道感染绞窄性肠梗阻大面积烧伤尿路感染急性弥漫性腹膜炎败血症等和其他休克一样感染性休克一般先有休克代偿期的症状然后出现一系列休克表现当感染病人的体温突然上升达以上或突然下降到以下或有寒战接着出现面色苍白轻度烦躁不安脉搏细速提示休克将要发生必须予以重视处理原则感染性休克的病理生理变化比较复杂血液动力学又有不同类型故治疗比较困难在休克未纠正前应着重治疗休克同时治疗感染在休克纠正后应着重治疗感染一控制感染感染不控制休克不能纠正手术如病情允许应在经过短期积极抗体克治疗后争取早手术如休克不见好转则应一边抗休克同时抓紧手术对严重感染病人施行手术控制原发感染病灶休克也无法纠正如脓肿切开引流胃肠道穿孔修补坏死肠管切除大面积坏死组织清除化脓性胆管炎胆道引流等应用抗生素根据感染的细菌选择敏感的抗菌药物病原菌不明确时用广谱抗生素联合应用抗生素抗生素用量要大争取完全杀灭细菌注意药物对肾功能的损害二补充血容量补充血容量应以平衡盐溶液为主配合适量的血浆和全血若能在早期及时补足血容量休克往往呵以得到改善或控制由于感染的影响病人常有心肌损害和肾损害过多的补液将导致不良后果而补液不足又难以纠正休克一般应做中心静脉压的测定来调节输液量和输液速度三纠正酸中毒在感染性休克中酸中毒发生较早而且严重酸中毒能加重微循环功能障碍不利于血容量的恢复在补充血容量的同时从另一条静脉内滴注碳酸氧钠四心血管药物的应用毒血症时心功能受到一定程度的损害可采用两地兰等治疗在补充血容量纠正酸中毒甚至已去除病因后休克未见好转时应采用血管扩张药物治疗五皮质类固醇的应用皮质类固醇有助于感染性休克的治疗已如前述但剂量宜大可达正常用量的倍