2017年成人高考医学综合考点八

年成人高考医学综合考点八一胸部的体表标志为了准确地描述胸壁和胸腔内器官的病变所在部位和范围胸部除分左侧右侧前胸侧胸及背部外同时在胸部的体表划出一定的标志和分区一骨骼标志临床上常用的骨骼标志有胸骨角第颈椎棘突肩胛下角个胸骨角又称角由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成其两侧分别与左右第二肋软骨连接为计算肋骨和肋间隙顺序的主要标急胸骨角还标志支气管分叉心房上缘和上下纵隔交界及相当于第四胸椎上缘水平第颈椎棘突后颈下部最突出的棘突即为第颈椎棘突当低头时更易触及它是计算椎体的标志肩胛下角当人体直立两臂下垂时其肩胛下角相当于第肋骨与第胸椎水平腹上角又称胸骨下角是由两侧肋下缘汇合于胸骨下端所构成的角度正常约矮胖者常为钝角瘦长者常为锐角脊肋角在背部第肋骨与脊柱构成的角其前为肾脏和输尿管所在的区域二体表划线前正中线即胸骨中线为通过胸骨正中的垂直线即其上端位于胸骨柄上缘的中点向下通过剑突中央的垂直线锁骨中线为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线即通过锁骨中点向下的垂直线腋前线为通过腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线腋中线为自腋窝顶端与腋前线和腋后线之间向下的垂直线腋后线为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线肩胛下角线为双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线后正中线即脊柱中线为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线三分区腋窝左右上肢内面与胸相连的凹陷胸骨上窝胸骨柄上方的凹陷部位气管位于其后锁骨上窝左右锁骨上方的凹陷部位相当于肺尖的上部锁骨下窝左右锁骨下方的凹陷部位相当于肺尖的下部肩胛上区左右背部肩胛岗以上的区域肩胛下区为两肩胛下角的连线与第胸椎水平线之间的区域后正中线将此区分为左右两部肩胛间区两肩胛骨内缘之间的区域后正中线将此区分为左右两部二胸壁静脉正常胸壁静脉多无明赤显露但皮卞脂肪较少者的侧胸壁以及哺乳期妇女乳房表面可见浅静脉检查显露或扩张的静脉血流方向可提示其原因胸侧壁静脉扩张常与腹壁静脉手张同进存在其意义也与腹壁静脉扩张相同血流方向脐以上者向上脐以下者向下可能为门脉高压如血流方身均向上则可能为下腔静脉阻塞胸前壁静脉扩张血流方向向下见于上腔静脉阻塞如仅一侧胸壁静脉扩张可能为头臂静脉阻塞胸骨柄前小静脉扩张可能为胸骨后甲状腺肿大皮下气肿皮下气肿是指皮下组织有气体积存视诊可见胸壁针观肿胀触诊可引起气体在皮下组织胸腔闭式引流和胸腔穿刺术的并发症人工气胸疗法或人工气胸检查的并发症肺结核慢性支气管炎支气管哮喘肺癌等肺部疾病的并发症胸壁压痛正常胸壁无压痛肋间神经炎胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者受累的局部可有胸壁压痛白血病患者可有胸骨压痛和叩击痛肋间隙肋间隙饱满或增宽可见于大量胸腔积液张力性气胸或严重肺气肿局部肋间隙膨出可见于角壁肿瘤主动脉瘤及婴幼儿期心脏病患儿肋间隙变窄可见于肺不张吸气时肋间隙回缩明显见于吸气性呼吸困难的三凹征三胸廓成年人胸廓的前后径较左右径为短两者的比例约为常见的胸廓畸形如下一扁平胸为胸廓呈扁平状其前后径不及左右径的一半见于瘦长体型者亦可见于慢性消耗性疾病如肺结核等二桶状胸胸廓前后径增大与左右径几乎相等呈圆桶状两侧肋骨较平行肪间隙变宽腹上角加大桶状胸是由于两肺过度充气肺容量增大所致多见于慢性支气管炎所致的阻塞性肺气肿正常一部分老年人或矮胖体型者亦可有桶状胸三佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变多见于儿童四漏斗胸漏斗胸胸前壁正中凹陷形如漏斗以胸骨下段和剑突处凹陷多见多为先天性五胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆可见于大量胸腔积液气胸一侧严重代偿性肺气肿巨大肺囊肿肿瘸膈疝等胸廓一侧下陷常见于肺不张肺纤维化广泛性胸膜增厚和粘连等六胸廓局部隆起见于心脏明显肿大心包大量积液主动脉瘤等此外还见于肋软骨炎和肋骨骨折等七脊柱畸形引起的胸廓改变严重者因脊柱前凸后凸或侧凸导致胸廓两侧不对称肋间隙增宽或变窄常见于脊柱结核等一正常胸部叩诊音的特征及分布部位一叩诊的方法与顺序叩诊时病人宜采取坐位或仰卧位解开衣服肌肉放松呼吸均匀检查前胸时胸部前挺检查背部时躯干稍向前弯两肩自然下垂必要时两手抱对侧肩部或肘部以使背部平坦叩诊顺序应自上而下左右对比由外向内避开脏器即由肺尖部向下沿肋问由前向后进行叩诊注意辨别轻微叩诊音的变化叩诊前胸及两侧时板指应与肋问平行叩诊肩胛间区时板指应与脊柱平行叩诊肩胛下角水平以下的部位时板指仍保持与肋间隙平行叩诊力镀要均匀一致叩诊的轻重应视被检查部位胸壁的厚薄肌肉的状态而定二正常的肺部叩诊音正常肺部叩诊清音前胸上部较下部稍浊右上肺较左上肺栩对较浊左侧第肋问处靠近心脏叩诊音较右侧稍浊右腋下部受肝的影响叩诊音稍浊背部叩诊音较前胸浊左下肺靠近胃泡区叩诊音为鼓音肺上部叩诊音较下部相对稍浊二正常肺下界的位置肺底移动范围及临床意义叩诊肺下界时一般先叩右侧后叩左侧在平静呼吸时自上而下沿锁骨中线腋中线肩胛下角线等各垂直线进行叩诊除在右锁骨中线上叩诊音由清音先变为浊音称肺肝界即肝上界后由浊音变为实音处为肺下界在其他垂直线由清音变为实音处即为该垂直线上的肺下界一正常肺下界及其改变两侧肺下界大致相同平静呼吸时位于锁骨中线第肋间隙上腋中线第肋间隙上肩胛线第肋间隙上正常肺下界的位置可因体型发育情况的不同而有所差异如矮胖者的肺下界可上升肋间隙瘦长者可下降肋闭隙病理情况下肺下界降低见于肺气肿腹腔内脏下垂肺下界上升见于肺不张腹内压升高使膈上升如鼓肠腹水气腹等二肺下界移动度及其改变的临床意义正常人肺下界的移动范围为移动范围的大小引肋窦的大小有关故不同部位肺下界移动范围稍有差异一般在腋中线和腋后线上的移动度最大在临床上肺下界移动范围缩小可见予肺组织弹性减弱如肺气肿肺组织萎缩如纤维性变肺不张等肺组织炎症和水肿局部胸膜粘连大量腹腔积液腹腔内巨大肿瘤等而当胸腔大量积液液气胸及胸膜广泛粘连时肺下界及移动范围均不能叩出三肺部病理性叩诊音正常的肺除掩盖心肝部分外叩诊时均为清音如出现浊音实音鼓音或过清音则为异常叩诊音提示肺及胸膜膈或胸壁的病理改变异常叩诊音的程度取决于病变的大小部位及性质深部的病灶离胸壁表面以上小范围病灶小于或少量胸腔积液以下常不能发现叩诊音变化散在疏松的病灶可引起轻度浊音大面积致密度高且接近胸壁表面者可出现明显浊音大量胸腔积液则为实音一浊音及实音产生浊实音的病理基础是肺含气量减少或不含气的病变肺实变及胸膜病变见于肺炎肺结核肺不张肺癌肺纤维化肺囊肿胸壁水肿二鼓音鼓音为中等或较强音响音调较高持续时间稍长有回响的乐音见于气胸直径大于浅表肺空洞等三过清音过清音为音响较强音调较低持续时问较长带有某些鼓音性质的叩诊音见于慢性阻塞性肺气肿等四正常吸呼音的特征及分布一支气管呼吸音该音是由于吸入或呼出的气流经过声门时产生涡流引起振动而发生声音该音的特征是声音颇似将舌抬高后在呼气时所发出的哈一音呼气时相较吸气时相长呼气比吸气音强且调高其分布及日常听诊区在喉部胸骨上窝背部颈椎及第胸椎附近二支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音是肺泡呼吸音与支气管呼吸音的混合声音吸气音性质与肺泡呼吸音的吸气音性质相似但音响较强音调较高呼气音的性质与管性呼吸音的呼气音性质相似但是音响较弱音调稍低呼气与吸气的时相大致相等正常人在胸骨两侧第肋间隙背部肩胛间区第胸椎水平以及肺尖部可以听到三肺泡呼吸音肺泡呼吸音类似以上齿轻咬下唇向内吸气时发出的呼音声音柔和似吹风样是空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果由于肺泡的弹性变化以及肺泡震动所产生的声音即肺泡呼吸音此种呼吸音清晰吸气的音响比呼气强而长呼气音较弱而调低正常人除支气管呼吸音及支气管肺池音分布部位外其余部位都能听到肺泡呼吸音肺泡呼吸音的强弱与呼吸的深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄受检者的年龄和性别有关肺泡组织较多而胸壁较薄的部位肺泡呼吸音则明显正常的在乳房下部最明显肩胛下区次之再次为腋窝下部而肺尖及肺下缘的呼吸音最弱胖人较瘦人的肺泡呼吸音为弱儿童胸壁较薄且肺泡弹性强听诊部位的距声门较近故肺泡呼吸音较成人清楚五异常呼吸音的概念及临床意义异常呼吸爵又称病理性吸呼音即在正常的肺泡呼吸音区域内听到了支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音或肺泡呼吸音的性质特征发生变化时称作异常呼吸音异常呼吸音包括一异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音或支气管肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音则为异常支气管呼吸音主要见于肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张二异常肺泡呼吸音由于肺的病理性改变使肺泡呼吸音性质发生变化肺泡吸呼音减弱或消失主要见于呼吸中枢功能障碍支气管阻塞液气胸肺气肿肺不张腹水腹腔巨大肿瘤肺泡呼吸音增强主要见于运动后发热或新陈代谢亢进呼气延长主要由于下呼吸道有部分阻塞或狭窄如炎症痰栓痉挛使呼气流阻力增加或肺组织弹性减弱失去应有的紧张度如支气管哮喘慢性阻塞性肺气肿三异常支气管肺泡呼吸音是在正常肺泡呼吸音部位听到的混合性呼吸音可见于小片肺实变与正常肺组织互相掺杂存在深部肺实变病灶被正常肺组织遮盖也可以听到此种呼吸音见于支气管肺炎肺结核或肺炎球菌肺炎的初期六肺部啰音的分类发生机制及临床意义啰音是呼吸音外的附加音正常情况下不存在按其性质及发生原理可分为干性啰音和湿性啰音一干性口罗音二发生机制由于气管或主支气管狭窄或部分阻塞气流通过发生湍流所产生的音响干啰音分两种鼾音是一种低调而响亮的干罗音多发生在气管或主支气管哨笛声是一种高调的干罗音多发生在支气管或细支气管干啰音特点主要在呼气时明显易变性其性质部位数量容易发生变化咳嗽后消失干啰音发生在两侧肺部见于慢性支气管炎支气管哮喘支气管肺炎和心源性哮喘二湿性哕音生机制呼吸时气流通过含有稀薄液体的气管支气管肺泡或空洞时形成涡流产生振动形成水泡后立即破裂的声音小支气管及细支气管管壁因分泌物粘着而陷闭吸气时突然被冲开重新冲气所产生的爆裂音分类按其发生的呼吸道管径分大中小水泡音和捻发音按音响强度分为响亮性湿罗音和非响亮性水泡音特点于吸气时或吸气末更明显有时也出现在呼气早期部位较恒定性质不易变中小水泡音可同时存在咳嗽后可减轻或消失临床意义局限于某一部位的湿啰音表示有局限性病灶炎症出血如肺炎肺结核支气管扩张等局限于两侧下野的湿哕音常见于心力衰竭时肺淤血支气管肺炎支气管扩张等布满全肺的湿哕音表示病变广泛如支气管肺炎急性肺水肿痰呜音为气管内的大水泡音不用听诊器即可听到见于昏迷的病人有响性水泡音为响亮而清楚的水泡音如近在耳边可见于肺组织实变及空洞前者是因传导良好后者是由于共鸣作用七胸膜摩擦音的特点及临床意义正常胸膜表面光滑胸膜腔内并有微量液体存在因此呼吸时胸膜脏层和壁层之问相互滑动并无音响发生然而当胸膜面由于炎症纤维素渗出而变得粗糙时则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音特点最明显的胸膜摩擦音常在肺移动度大的部位听到如腋前腋后线第肋间处吸气呼气均可听到但在吸气末和呼气初时最明显深呼吸或用听诊器体件加压胸壁时声音更清楚发生和持续时间不等可在短期内出现消失或在出现也可持续数日或更久临床意义常见于急性纤维素性结核性胸膜炎胸膜肿瘤尿毒症等也可并发于肺炎肺梗死严重脱水病人