教师资格认定体检表.docx

申请教师资格人员体格检查表身份证号码二寸照片姓名主检医师意见签名性别出生年月既往病史1肝炎2结核3皮肤病4性传播性疾病5精神病6其他受检者确认签字眼科裸眼视力右矫正视力右矫正度数检查者医师意见签名左左矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查色觉检查图名称单色识别能力检查色觉异常者查此项红黄绿蓝紫检查者眼病内科血压mmHg检查者医师意见签名发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见签名皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见签名嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见签名牙齿齿缺失其它胸部透视医师签名肝脏功能体检结论主检医师签名年月日医院盖章主检医师意见签名说明1既往病史一栏申请人必须如实填写如发现有隐瞒严重病史不符合认定条件者即使取得资格一经发现收回认定资格体检表须粘贴本人近照需与教师资格认定系统照片统一3主检医师作体检结论要填写合格不合格两种结论并简单说明原因