2012年教师资格证体检表

湖北省申请认定教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 二 寸 免 冠 近 照 文化程度 民族 职业 婚否 籍贯 省 市 县 既往病史（肝炎、结核、皮肤病、性传播性病症、精神病、其他） 受检者 签字 现住址 （骑缝章） （以上由本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼视力 右 矫正 视力 右 医师意见 签字： 左 左 其它眼病 　 色觉 检查 彩色图案 及编码 单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄 耳 听 力 右 米 耳疾 　 左 米 鼻 嗅觉 　 鼻及鼻窦疾病 　 颜面部 　 咽喉 　 口腔 唇腭 门齿 　 口吃 其它 　 外科 身高 cm 体重 kg 皮肤 　 医师意见 签字： 淋巴 　 甲状腺 　 脊柱 　 四肢 　 平跖足 　 关节 　 其它 　 内科 血压 mmHg 脉搏 次/分 医师意见 签字： 发育及营养状况 　 神经及 精神 　 肺及 呼吸道 　 心 脏 及血管 　 腹部器官 肝 　 腹 　 其它 　 胸部放射 线检查 　 医师意见 签字： 化验