教师资格证体检表

山东省申请教师资格人员体格检查表 编号： 姓 名 性别 年龄 申请学段 一寸照片 身份证号 既往病史 肝炎   主检医师意见：     签名： 结核   皮肤病   性传播性疾病   精神病   本人签名： 其他   眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见：         签名： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：               色觉检查图名称：               单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（   ） 黄（   ） 绿（   ） 蓝（   ） 紫（   ） 检查者 眼病   内科 血压 /         kpa 检查者 医师意见：     签名： 发育情况   心脏及血管   呼吸系统   神经系统   腹部器官 肝                 脾                  肾 其它   外科 身高 厘米 体重 千克 颈部   医师意见：     签名： 皮肤   面部   关节   脊柱   四肢   检查者 其它   耳鼻喉 听力 左耳      米 右耳      米 检查者   医师意见：   签名： 嗅觉   检查者   耳鼻咽喉   口腔科 唇腭   是否口吃   医师意见：   签名： 牙齿 （齿缺失—————