医院病例追踪总结分析.doc

医院病例追踪总结分析一清热利湿化瘀散结治疗肝癌门静脉高压症标题清热利湿化瘀散结治疗肝癌门静脉高压症提要肝癌属肝胆湿热气血瘀滞证治以茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减清热利湿化瘀散结病例摘要男岁初诊年月日主诉右上腹胀痛不适天患者主因右上腹胀痛不适天入院入院症见神志清精神欠佳面色晦暗右上腹疼痛腹胀口干苦纳差乏力大便未解小便黄赤舌质淡苔黄腻脉弦涩相关实验室检查肝功能示肝纤维化指标检测示透明质酸层粘连蛋白三型前胶原端肽型胶原腹部彩超示肝实质内回声密集增强增粗门静脉脾静脉增宽肝硬变脾大中度腹部增强扫描肝右叶后下段占位性病变多考虑肝癌西医诊断肝癌肝硬化代偿期门静脉高压症慢性乙型病毒性肝炎中医辨证为胁痛症属肝胆湿热气血瘀滞证治宜清热利湿化瘀散结拟方茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减处方茵陈栀子焦大黄豆蔻广藿香滑石粉包煎木通黄芩浙贝母射干丹参赤芍川芎当归桃仁红花莪术甘草剂水煎服一日一剂分两次温服二诊年月日服上药后上腹部胀痛稍有减轻仍觉纳差乏力上方加黄芪莱菔子剂水煎服一日一剂分两次温服三诊年月日服上药后右上腹胀痛明显缓解腹胀消失食纳增加精神状况好转偶感乏力上方去黄芩贝母剂水煎服一日一剂分两次温服四诊年月日服上药后右上腹隐痛食纳及精神状况尚可继服上药剂水煎服一日一剂分两次温服五诊年月日服上药后右上腹偶感隐痛纳食及精神状况可上方加陈皮枳壳剂水煎服一日一剂分两次温服六诊年月日服上药后右上腹无明显不适食纳正常面色润泽精神状况良好上方去射干剂水煎服一日一剂分两次温服服药后诸症皆消失后随访月未见复发经复查肝功能正常乙肝提示乙肝病毒不再复制彩超提示门静脉不宽肝脏未发现肿块按语该患者以右胁肋胀痛不适为主要症状此病变特征符合中医胁痛范畴胁痛的基本病机为肝络失和其病理变化可归结为不通则痛与不荣则痛两类其病理性质有虚实之分其病理因素不外乎气滞血瘀湿热三者因肝郁气滞瘀血停着湿热蕴结所导致的胁痛多属实证是为不通则痛而因阴血不足肝络失养所致的胁痛为虚症属不荣则痛本证的肝癌所谓肝胆湿热气血瘀滞所以肝胆湿热气血瘀滞是本病的病理基础治当清热利湿化瘀散结方选茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减一般说来胁痛初病在气由肝郁气滞气机不畅而致胁痛气为血帅气行则血行故气滞日久血行不畅其病变由气滞转为血瘀或气滞血瘀并见气滞日久易于化火伤阴因饮食所伤肝胆湿热所致之胁痛日久亦可耗伤阴津皆可致肝阴耗伤脉络失养而转为虚证或虚实夹杂证胁痛的病变脏腑主要在于肝胆又与脾胃及肾有关因肝居肋下经脉布于两胁胆附于肝其脉亦循于胁故胁痛之病当主要责之肝胆脾胃居于中焦主受纳水谷运化水湿若因饮食所伤脾失健运湿热内生郁遏肝胆疏泄不畅亦可发为胁痛肝肾同源精血互生若因肝肾阴虚精亏血少肝脉失于濡养则胁肋隐隐作痛胁痛病证有实有虚而以实证多见实证中以气滞血瘀湿热为主三者又以气滞为先虚证多属阴血亏损肝示所养虚实之间可以相互转化故临床常见虚实夹杂之证署名整理人审阅人二清化湿热疏肝和胃治疗十二指肠球部溃疡标题清化湿热疏肝和胃治疗十二指肠球部溃疡提要十二指肠球部溃疡属肝胃郁热证治以化肝煎加减清化湿热疏肝和胃病例摘要男岁初诊年月主诉上腹部胀痛不适月余伴黑便天患者主因胃脘部胀痛不适月余伴黑便天收住入院症见胃脘部疼痛脘闷灼热口干口苦口渴而不欲饮纳差乏力小便色黄大便呈柏油样舌红苔黄腻脉滑数血常规检查示胃镜十二指肠球部对吻性溃疡慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂贲门炎西医诊断为十二指肠球部溃疡中医诊断胃痛证属肝胃郁热治宜清化湿热疏肝和胃以化肝煎加减处方陈皮青皮白芍炒牡丹皮栀子焦泽泻炒浙贝母白芨瓦楞子锻香附炒枳实柴胡丹参砂仁檀香甘草生剂水煎服一日一剂分两次温服二诊年月日服上药后胃脘部胀痛不适症状略有减轻口干口苦稍有缓解仍觉乏力纳差小便色微黄大便仍呈柏油样上方加厚朴枳实剂水煎服一日一剂分两次温服三诊年月日服上药后胃脘部胀痛不适症状明显缓解口干口苦有所改善食纳增加精神状况好转小便色微黄大便基本正常上方去青皮浙贝母剂水煎服一日一剂分两次温服四诊年月日服上药后胃脘部隐痛口干口苦明显缓解食纳及精神状况尚可大小便基本正常继服上方剂水煎服一日一剂分两次温服五诊年月日服上药后胃脘部偶感隐痛无明显口干口苦食纳及精神状况可大小便基本正常上方加神曲麦芽剂水煎服一日一剂分两次温服六诊年月日服上药后胃脘部无不适无明显口干口苦食纳及精神状况正常二便调畅上方加神曲麦芽剂水煎服一日一剂分两次温服服药后诸症皆消失复查胃镜十二指肠球部未见异常按语该患者以胃脘部胀痛不适为主要症状此病变符合中医胃脘痛范畴胃为阳土喜润恶燥为五脏六腑之大腑主受纳腐熟水谷其气以和降为顺不宜郁滞胃痛的病变部位在胃但与肝脾的关系极为密切肝属木为刚脏性喜条达而主疏泄胃属土喜濡润而主受纳肝胃之间木土相克肝气郁结易于横逆犯胃以致中焦气机不畅通发为胃痛肝与胃是木土乘克的关系若忧思恼怒气郁伤肝肝气横逆势必客脾犯胃致气机阻滞胃失和降而为痛肝气久郁即可出现化火伤阴又能导致瘀血内结病情至此则胃痛加重每每缠绵难愈脾与胃同居中焦以膜相连一脏一腑互为表里共主升降故脾病多涉及胃胃病亦可及脾若禀赋不足后天失养或饥饱失常劳倦过度以及久病正虚不复等均能引起脾气虚弱运化失司气机阻滞而为胃痛脾阳不足则寒自内生胃失温养致虚寒胃痛如脾润不及或胃燥太过胃失濡养或阴虚不荣脉失濡养致阴虚胃痛阳虚无力血行不畅涩而成瘀可致血瘀胃痛本证的十二指肠球部溃疡所谓肝胃郁热所以肝胃郁热是本证的病理基础治当清化湿热疏肝和胃方选化肝煎加减胃痛早期由外邪饮食情志所伤者多为实证后期常为脾胃虚弱但往往虚实夹杂如脾胃虚弱夹湿夹瘀等胃痛的病理因素主要有气滞寒凝热郁湿阻血瘀其基本病机是胃气阻滞胃失和降不通则痛胃痛的病理变化比较复杂胃痛日久不愈脾胃受损可由实证转为虚证若因寒而痛者寒邪伤阳脾阳不足可成脾胃虚寒证若因热而痛者邪热伤阴胃阴不足则致阴虚胃痛虚证胃痛又易受邪如脾胃虚寒者易受寒邪脾胃气虚又可饮食停滞出现虚实夹杂此外胃痛还可以衍生变证如胃热炽盛迫血妄行或瘀血阻滞血不循经或脾气虚弱不能统血而致便血呕血大量出血可致气随血脱危及生命若脾胃运化失职湿浊内生郁而化热火热内结腑气不通腹痛剧烈拒按导致大汗淋漓四肢厥逆的厥脱危症或日久成瘀气机壅塞胃失和降胃气上逆致呕吐反胃若胃痛日久痰瘀互结壅塞胃脘可形成噎嗝署名整理人审阅人