高血压患者管理制度

高血压健康管理方案 为做好高血压病人健康管理服务项目，结合我中心实际情况，特制定本方案。     早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害 1.发现途径     （1）机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。 （2）重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到乡镇卫生中心、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时首诊测血压,以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。 （3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时通过测血压和询问，发现患者。 （4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者。 （5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2.建立高血压患者管理卡、年检表及随访表。内容包括：编号、村名、家庭档案号、姓名、自发现高血压时间、目前血压情况、纳入管理时间、管理形式、管理效果、主管医生等。任何途径发现的高血压患者和高危人群，皆需填入高血压患者管理。     3.高血压患者建档管理登记册。对纳入管理的高血压患者，建立高血压患者建档登记册。 4.高血压患者规范管理。对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写