南方医科大学_25509

南方医科大学教案第三学年学期所在单位南方医科大学中医药学院系教研室中医内科教研室课程名称中医内科学授课对象中西医结合本科级授课教师粱东辉职称副教授教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目各论鼓胀授课形式讲授授课时间授课学时教学目的与要求掌握鼓胀的概念及特征了解辨病诊查知识熟悉鼓胀主要成因诊断要点熟悉晚期危重症的转归及治疗掌握鼓胀病机辨证要点及其与水肿积证痞满的鉴别掌握鼓胀各证型的辨证施治熟悉逐水剂临床应用要点基本内容主要内容与时间安排介绍鼓胀的定义源流及范围分钟讲解鼓胀的病因病机明确鼓胀的病因病性病位以及转归预后分钟详细讲解鼓胀的诊断及鉴别诊断辨证要点治疗原则及分型证治分钟简介鼓胀的预防调摄及临证备要分钟重点难点重点鼓胀的基本概念及特征鼓胀的主要成因病理特点和辨证要点鼓胀的治疗原则及分型证治难点鼓胀各证相互间的联系转化关系及后期寒热虚实错杂的辨治原则逐水剂临床应用鼓胀重症的救治主要教学媒体多媒体典型病人的照片板书主要外语词汇有关本内容的新进展中医治疗肝硬化腹水有较好的疗效尤其是近多年来中医药抗肝纤维化治疗研究取得较大进展包括中医药抗肝纤维化治疗纤维化的中医病机与治则老中医经验的整理有效中药复方单味中药及其单体成分中药复方抗肝纤维化的优势主要参考资料或相关网站田德禄主编中医内科学人民卫生出版社年月第一版世纪课程教材全国高等中医药院校教材供中医等专业用张伯臾主编中医内科学上海科技出版社年月系教研室审查意见课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择概述一定义二历代医家对本病的认识三与现代医学的关系定义鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名系因肝脾肾三脏受损气血水瘀积腹内临床以腹部胀大如鼓皮色苍黄腹壁脉络暴露为特征或有胁下或腹部痞块四肢枯瘦等表现的病证本病反复迁延久治难愈晚期可见吐血便血昏迷等症特征腹大胀满绷急如鼓皮色苍黄脉络显露鼓他觉证状胀自觉证状示意图属中医四大难治症之一病名沿革本病文献中名称繁多如水蛊蛊胀膨脖蜘蛛蛊单腹胀等鼓胀病名首见于内经鼓胀何如歧伯曰腹胀身皆大大与肤胀等也色苍黄腹筋起此其候也隋巢元方诸病源候论此由水毒气结聚于内令腹渐大动摇有声名水蛊也明李中粹医宗必读在病名有鼓胀与蛊胀之殊鼓胀者中空无物腹皮绷急多属于气也蛊胀者中实有物腹形充大非虫即血也明戴思恭证治要诀盖蛊与鼓同以言其急实如鼓非蛊毒之蛊也俗称之膨亨又谓之蜘蛛病明张景岳景岳全书单腹胀者名为鼓胀以外虽坚满而中空无物其象如鼓故名鼓胀又或以血气结聚不可解散其毒如蛊亦名蛊胀且胶体无恙胀惟在腹故又名为单腹胀历代医家对本病的认识素问阴阳应象大论认为是浊气在上诸病源候论认为本病与感染水毒有关李东垣主脾胃虚弱生寒他提出胃中寒则胀满或藏寒生满病以治寒胀中满分消汤主之朱丹溪认为是由于湿热相生清浊相混隧道壅塞之故明代医家张景岳认为情志抑郁饮食不节或饮酒过度都是鼓胀的原因明确指出少年饮酒无节多成水臌喻嘉言则认为癥积块日久可转为鼓胀其病机不外乎气血水瘀积腹内医门法律胀病论胀病亦不外水裹气结血凝明李挺医学人门鼓胀曰凡胀初起是气久则成水治胀必补中行湿兼以消积更断盐酱不但指出了鼓胀的病机转变同时提出了对其的治法与西医学相关的病证西医学的肝硬化腹水包括病毒性肝炎血吸虫病胆汁性营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水其它疾病出现的腹水如结核性腹膜炎腹水丝虫病乳糜腹水腹腔内晚期恶性肿瘤慢性缩窄性心包炎肾病综合征等符合鼓胀特征者亦可参照本节内容辨证论治同时结合辨病处理分钟病人的相片板书病因病机黄疸胁痛积聚迁延不愈情志不遂酒食不节血吸虫感染鼓胀的发生来势缓慢致病之因虽与酒食不节情志所伤血吸虫感染等有关但它的直接原因当责之于黄疸胁痛积聚等病迁延日久使肝脾肾三脏功能失调气血水瘀积于腹内以致腹部日渐胀大而成鼓胀黄疸胁痛积聚迁延不愈黄疸总由湿热或寒湿阻滞中焦气机升降失常湿浊不化土壅木郁肝气亦不能条达致肝脾俱损迁延日久伤及于肾肾失开合水湿内停气血水互结终成鼓胀胁痛病总在肝肝失疏泄气机不畅日久肝气犯脾脾失健运湿浊内生若久治不愈累及于肾终至肝脾肾俱伤气血水互结而成鼓胀积聚病在肝脾肝脾受损脏腑失和气机阻滞瘀血内停或兼痰湿凝滞迁延日久病及于肾开合不利水湿内停最终气血水互结而成鼓胀情志不遂肝为藏血之脏性喜条达若忧思恼怒肝失调达气机不利则血液运行不畅气阻络痹而致胁痛肝伤气滞日久则致血脉瘀阻日积月累气血凝滞肝脾俱损而成积聚胁痛积聚迁延日久而成鼓胀酒食不节饮酒太过或嗜食肥甘厚味使脾胃受损运化失职湿浊内生湿邪阻滞中焦土壅木郁影响肝胆疏泄病由脾及肝或胆汁被阻不循常道浸淫肌肤而发黄疸湿浊内生凝结成痰痰阻气机气血失和气血痰互相搏结阻于腹中结成积聚黄疽积聚迁延日久可成鼓胀血吸虫感染在血吸虫流行区接触疫水遭受血吸虫感染未能及时治疗虫阻络道内伤肝脾肝脾气血失和脉络瘀阻脾伤运化失健而致痰浊内生日久气滞血瘀痰凝互相影响胶结不化搏结腹部而成积聚积聚日久又可发为鼓胀分钟病因病机小结鼓胀的形成肝脾肾功能失调是关键肝气郁结气滞血瘀是形成鼓胀的基本条件其次是脾脏功能受损运化失职遂致水湿停聚肾脏的气化功能障碍不能蒸化水液而加重水湿停滞也是形成鼓胀的重要因素所涉及的脏腑主要是肝脾肾初期肝脾先伤气滞血瘀湿阻以实为主后期肝脾肾俱虚虚中夹实以虚为主病因酒食不节情志所伤血吸虫感染黄疸胁痛积聚等病迁延不愈病位在肝脾肾三脏以肝脾为本肾为标病性本虚标实虚实夹杂为本病特征本虚肝脾肾受损标实气滞血瘀水停病程起病缓慢病程长可能隐伏几年至数十年之久因肝脏有巨大的代偿能力预后本病预后一般较差治疗颇为棘手诊查要点一诊断依据初起脘腹作胀食后尤甚继而腹部胀大如鼓重者腹壁青筋显露脐孔突起示意图常伴乏力纳差尿少及齿衄鼻衄皮肤紫斑等出血现象可见面色萎黄黄疸手掌殷红面颈胸部红丝赤缕血痣及蟹爪纹示意图本病常有酒食不节情志内伤虫毒感染或黄疸胁痛癥积等病史示意图二病证鉴别鼓胀与水肿鉴别名称病机主证兼证鼓胀肝脾肾受损气血水互结于腹中腹部胀大为主四肢肿不甚明显晚期方伴肢体浮肿每兼见面色青晦面颈部有血痣赤缕胁下癥积坚硬腹皮青筋显露等分钟提问分钟图片水肿肺脾肾功能失调水湿泛溢肌肤浮肿多从眼险开始继则延及头面及肢体或下肢先肿后及全身每见面色晄白腰酸倦怠等水肿较甚者亦可伴见腹水鼓胀与积证痞满鉴别名称病机主证兼证鼓胀肝脾肾受损气血水互结于腹中鼓胀以腹部胀大腹壁脉络暴露为主证兼见面色青晦面颈部有血痣赤缕胁下癥积坚硬腹皮青筋显露等积证气滞血瘀结聚于腹而腹中无水液停聚积证是以腹内结块或胀或痛为主证腹中积块又多为诱发鼓胀的原因之一痞满脾胃功能障碍中焦气机不利升降失常痞满是以腹中自觉有胀满之感而按之柔软无物虽有胀满而无胀急之象为主证鼓胀可兼有腹满且有胀急之状病程长腹内有积块等有形之物三相关检查鼓胀为腹内积水可用超声波探测腹水了解腹水量腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液腹水的恶性肿瘤细胞学检查细菌培养结核杆菌豚鼠接种及酶化学物质测定均为辅助诊断手段鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切常由病毒性肝炎所致血清乙丙丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴皮内试验环卵沉淀反应血清学检查等可作为血吸虫感染依据肝功能超腹腔镜肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道胃底静脉曲张的情况四辨证论治辨证要点鼓胀为本虚标实之证其标实有气滞血瘀水停的侧重本虚有脾气虚气阴两虚脾阳虚脾肾两虚肝肾阴虚的不同因此其主症虽然都以腹大如鼓胀满不适为主但临床表现尚有差异临证时应注意辨别标实与本虚的主次辨标实偏于气滞兼次症常有两胁胀满善太息喛气或得矢气后腹胀稍缓口苦脉弦等偏于血瘀兼次症常有四肢消瘦腹壁脉络显露胁下或腹部痞块面色黧黑面颊胸臂血痣或血缕肌肤甲错不润手掌赤痕唇及爪甲色黯舌边尖瘀点瘀班等偏于水停兼次症常有腹胀之形如囊裹水或腹中有振水音周身困乏无力溲少便溏或有下肢浮肿等腹部膨隆脐突皮光喛气或矢气则舒腹部按之空空然叩之如鼓为气鼓腹部胀大状如蛙腹按之如囊裹水为水鼓胀病日久腹部胀满青筋暴露内有癥积按之胀满疼痛而颈胸部可见赤丝血缕为血鼓辨本虚分钟偏于脾气虚兼次症常有面色萎黄神疲乏力纳少不馨舌淡脉缓等偏于气阴两虚兼次症除脾气虚症外还可见口干不欲饮知饥而不能纳形体消瘦五心烦热舌红体瘦而少津等偏于脾阳虚兼次症常有面色苍黄畏寒肢冷大便溏薄舌淡体胖脉沉细无力等偏于脾肾阳虚兼次症除有脾阳虚症外还可见腰膝冷痛男子阴囊湿冷阳痿早泄女子月经短期量少色淡等偏于肝肾阴虚兼次症常有头晕耳鸣腰膝酸软心烦少寐颧赤烘热齿鼻衄血舌红少苔脉弦细而数等治疗原则本病为本虚标实之证早期以祛邪为主中期和晚期均宜攻补兼施中期以利水消胀为目的晚期应重视严重并发症的防治标实为主者当根据气血水的偏盛分别采用行气活血祛湿利水或暂用攻逐之法同时配以疏肝健脾本虚为主者当根据阴阳的不同分别采取温补脾肾或滋养肝肾法同时配合行气活血利水分证论治鼓胀的证治根据病程和正邪关系分为初期中期晚期一般发病初期多肝脾失调气滞血瘀湿阻互结于腹由于初期迁延不愈正气渐伤转入中期正虚而邪盛至晚期正气渐衰邪气留恋并有昏迷吐血便血等各种并发症相继出现鼓胀早期主症腹大胀满叩之如鼓持久不减兼次症胁下胀满或疼痛纳食少馨食后脘腹胀满益甚以喛气或矢气为快肢体沉困乏力小便短少舌象舌质暗或有瘀点苔白腻脉象弦滑治法理气和血行湿散满方药以木香顺气散为主方方解方中枳壳木香青皮陈皮川朴乌药上中下三焦气机一起疏理再配合香附川芎桂心气血并调以期气血调畅而消腹胀苍术砂仁理脾行湿以散满甘草和中加减若胁下胀满或疼痛明显时可加柴胡郁金延胡索苏木等疏肝理气止痛之品若胁下痞块痛如针刺可加赤芍丹参三棱莪术生牡蛎等活血行痹软坚散结之品若纳食少馨食后脘腹胀满可加保和丸以消食导滞若肢体沉困小便短少可加车前子泽泻猪苓茯苓等化湿利水药物腹胀明显时也可加黑白丑大腹皮莱菔子薤白等以下气除满消痞余毒未清者可加入板蓝根土茯苓虎杖等清热解毒药鼓胀中期主症腹大坚满撑急动之有振水声兼次症面色苍黄无华神疲肢怠脘腹痞胀不敢进食口渴不欲饮颈部面颊或胸背部散在红痣血缕腹皮脉络怒张手掌赤痕大便或秘或溏小便短少舌象舌质淡体胖有齿痕或紫暗或有瘀斑舌苔厚腻脉象沉细滑治法扶正行气化瘀利水方药扶正以四君子汤加黄芪黄精为主方活血化瘀行气利水以调营饮为主方方解用四君子汤和黄芪黄精健脾益气以扶正黄芪黄精用量宜大虽然肝脾肾三脏俱伤治当从后天脾胃调治人手以资化源调营饮中当归川芎赤芍等以活血化瘀莪术延胡索大黄以行气活血瞿麦槟榔葶苈子赤茯苓桑白皮等以行气小结分钟分钟板书部分重点药物利尿陈皮大腹皮白芷理气消胀细辛肉桂温阳利水炙甘草姜枣调和诸药加减若腹水明显伴下肢浮肿舌苔白腻可加干姜桂枝或肉桂附子振奋脾阳也可再加泽泻赤小豆防已等增强除湿利尿之力或应用实脾饮以温中健脾行气利水若腹大坚满脘腹撑急烦热口苦小便赤涩大便秘结舌苔黄腻脉弦数为湿热互结浊水停聚所致可选用中满分消丸既可清热化湿理气燥湿淡渗利湿又能护卫中焦若湿蕴化热而发黄则应加茵陈土茯苓金钱草等清利湿热之品或加用茵陈蒿汤若小便赤涩不利可加滑石通草蟋蟀粉以利窍行水若气阴两虚舌质嫩红可加沙参玉竹麦冬以养阴益胃若气血两虚舌淡心悸少寐可加当归首乌阿胶等以养血宁心若湿浊中阻胃失和降恶心呕吐可加半夏陈皮生姜竹茹等和胃降逆若伴有齿衄鼻衄可加入滋阴清热凉血止血之品如女贞子旱莲草等若腹水胀满太甚伴见喘促不宁可加炙麻黄杏仁桔梗以宣肺利水或桑白皮葶苈子椒目泻肺利水或枇杷叶瓜蒌皮润肺利水假若腹水严重常法治疗不效时也可以选用攻逐利水的方法使用这一治法应该掌握如下原则腹水严重腹胀撑急难忍患者当能承受攻逐之力脾肾未败中病即止或腹水退其七八即止攻逐之后调理脾胃收功以巩固疗效常用方剂以舟车丸十枣汤化裁为用鼓胀晚期鼓胀晚期肝脾肾受损水湿瘀热互结正虚邪盛危机四伏若药食不当或复感外邪病情可迅速恶化导致大出血昏迷虚脱多种危重证候正虚邪恋鼓胀出血鼓胀神昏正虚邪恋主症腹大胀满不舒早宽暮急兼次症神倦懒动气短声怯骨瘦如柴面色苍黄或恍白或腰膝冷痛畏寒肢冷男子阳痿女子停经或五心烦热肌肤甲错头晕耳鸣少寐盗汗等舌象舌质淡体胖苔白或舌红少苔脉象沉细弱治法温补脾肾或滋补肝肾为主方药温补脾肾以附子理中丸合济生肾气丸化裁滋补肝肾以麦味地黄丸或滋水清肝饮为主以附子理中丸温中健脾振奋中阳以济生肾气丸温肾助阳化气行水脾肾阳虚者两方可以交替服用麦味地黄丸能使肝脾肾之阴一起补养滋水清肝饮既滋补肝肾又能疏肝健脾活血方中熟地山药山萸肉滋阴补肾柴胡当归白芍山栀丹皮疏肝气养肝血泄肝火茯苓泽泻健脾利水酸枣仁养心安神鼓胀出血主症腹大胀满伴出血轻者呕吐物中夹有鲜血或血块或大便色黑重者吐血盈碗盈盆或大便暗红而溏薄兼次症口干口苦胃脘灼热肠鸣腹胀或心悸气短汗出肢冷舌象舌质红苔黄或舌淡脉象弦滑而数或沉细而数治法泄热宁络凉血止血气血耗伤者合益气固脱为法方药泻心汤或大黄白及三七粉凉开水调为糊状慢慢吞服方解药用大黄黄芩黄连清胃泻火凉血止血大黄粉白及粉三七粉凉血止血散瘀加减若吐血便血来势猛烈病位在贲门上下者可先用三腔管送入胃中令胃囊充气再吞服大黄白及三七粉半次量再将食管囊充气以增强止血功效若气血耗损汗出肢冷时可煎服独参汤或生脉注射液或参附注射液静脉滴注以益气固脱或服黄土汤亦可鼓胀神昏主症腹大胀满伴神昏先见烦躁不宁逐渐嗜睡终至昏迷或先语无伦次逐渐嗜睡终至昏迷兼次症脘闷纳呆恶心呕吐大便不通舌象舌质红苔黄腻或舌淡红苔白腻脉象弦滑数或弦滑治法醒神开窍方药湿热蒙闭心包者用局方至宝丹研化吞服或鼻饲以清热凉开透窍痰湿蒙闭心包者用苏合香丸研化吞服或鼻饲以芳香温开透窍或用菖蒲郁金汤鼻饲以芳香豁痰开窍亦可用清开灵静脉点滴治疗湿热蒙闭心包者效佳转归预后本病在临床上往往虚实互见本虚标实虚实夹杂如攻伐太过实胀可转为虚胀如复感外邪或过用滋补壅塞之剂虚胀亦可出现实胀的症状鼓胀早期及时投疏肝理气除湿消满之剂可使病情得到控制若迁延不愈正气渐伤邪气日盛病情可进一步加重若水湿较重迁延日久伤及脾肾之阳可转化为脾肾阳虚之证湿郁日久或过用温热之品亦可化热转变成湿热蕴结之证湿热久恋耗伤阴液伤及肝肾可转化为肝肾阴虚之证若病至晚期腹大如瓮青筋暴露脐心突起大便溏泻四肢消瘦或见脾肾阳虚证或见肝肾阴虚证则预后不良若见出血神昏痉症则为危象鼓胀久治不愈数年之后可转化为肝癌预防及护理措施注意休息病重者以卧床休息为主饮食有节宜低盐饮食禁食生冷油腻辛辣刺激性食物以及油炸粗糙坚硬类食物注意饮食营养食用蔬菜水果等富有维生素的食物忌饮酒少吸烟避免与血吸虫疫水接触避免接触对肝有害的毒性物质保持情绪稳定避免精神刺激消除恐惧心理增强治疗信心积极治疗积聚黄疸胁痛等病临证备要关于逐水法的应用可遵照素问阴阳应象大伦中满者泻之于内的原则酌情使用逐水之法以缓其苦急主要适合用于水湿蕴结水湿困脾证常用逐水方药如牵牛子粉每次吞服克每天次或舟车丸控涎丹十枣汤等选用一种舟车丸每服克每日次清晨空腹温开水送下控涎丹克清晨空腹顿服十枣汤可改为药末芫花甘遂大载等份装胶囊每服克用大枣煎汤调服每日次清晨空腹服以上攻逐药物一般以天为一疗程必要时停天后再用逐水法的临床使用注意事项中病即止在使用过程中药物剂量不可过大攻逐时间不可过久遵循衰其大半而止的原则以免损伤脾胃引起昏迷出血之变严密观察服药时必须严密观察病情注意药后反应加强调护一旦发现有严重呕分钟吐腹痛腹泻者即应停药做相应处理明确禁忌症鼓胀日久正虚体弱或发热黄日渐加深或有消化道溃疡曾并发消化道出血或见出血倾向者均不宜使用注意祛邪与扶正药物的配合本病患者腹胀腹大气血水壅塞治疗每用祛邪消胀诸法若邪实而正虚在使用行气活血利水攻逐等法时又常需配合扶正药物临证还可根据病情采用先攻后补或先补后攻或攻补兼施等方法扶助正气调理脾胃减少副作用增强疗效鼓胀阳虚易治阴虚难调水为阴邪得阳则化故阳虚患者使用温阳利水药物腹水较易消退若是阴虚型鼓胀温阳易伤阴滋阴又助湿治疗颇为棘手临证可选用甘寒淡渗之品如沙参麦冬槠实子干地黄芦根茅根猪苓茯苓泽泻车前草等以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果此外在滋阴药中少佐温化之品如小量桂枝或附子既有助于通阳化气又可防止滋腻太过腹水消退后仍须调治经过治疗腹水可能消退但肝脾肾正气未复气滞血络不畅腹水仍然可能再起此时必须抓紧时机疏肝健脾活血利水培补正气进行善后调理以巩固疗效鼓胀危重症宜中西医结合及时处理肝硬化后期腹水明显伴有上消化大出血重度黄疸或伴有感染甚则肝昏迷者病势重笃应审查病情配合有关西医抢救方法及时处理结语鼓胀是指腹部胀大如鼓的病证以腹大胀满绷急如鼓皮色苍黄脉络显露特征病因多端情志不遂酒食不节虫毒感染病后续发病机关键肝脾肾三脏功能失调气血水停聚腹中病变脏腑肝脾肾辨证要点辨虚实标本治疗原则偏实者疏肝运脾为主根据气血水三者的偏盛采用理气化瘀行水等法偏虚者以扶正为主根据阳虚水盛与阴虚水停的不同采用温阳利水或养阴利水之法注意虚实之间的转化与错杂重视调理脾胃把祛邪与扶正有机的结合起来鼓胀晚期出现变证需中西医结合救治复习思考题试述鼓胀的概念及特征试述鼓胀的病因病机和转归预后鼓胀的诊断要点是什么与水肿如何鉴别鼓胀如何与积证痞满鉴别有何联系鼓胀的辨证要点治疗原则是什么试述鼓胀各证型的辨证论治临床如何应用逐水法治疗鼓胀病例分析病例一患者男性岁农民于年月日来诊患者月前出现腹胀先后在多家医院检查诊断为肝硬化并腹水肝功能失代偿经护肝利尿支持疗法等治疗病情未得到控制鼓胀更甚遂来我院就诊现症见腹胀呼吸困难纳差大便不爽小便量少口干不欲饮困倦乏力查体次分次分慢性病容面色晦黄全身高度浮肿腹部膨隆如鼓腹壁青筋怒张腹水征两胁下积块质中硬脉弦滑舌分钟提问分钟质淡苔厚腻乙肝五项大三阳肝功谷丙转氨酶辨病辨证依据患者肝脾损伤已久导致肝失疏泄脾失健运湿邪蕴阻发为鼓胀气滞中满脾胃运化失职故纳差大便不爽气壅湿阻水道不利故小便量少脉弦滑苔厚腻皆为肝郁湿阻之象中医诊断鼓胀气滞湿阻西医诊断肝硬化腹水治法疏肝理气运脾利湿方药柴胡疏肝散合胃苓汤加减柴胡香附郁金青皮川芎白芍苍术厚朴陈皮茯苓泽泻车前子服法水煎服日剂每次每日次调护节饮食调情志卧床休息忌烟酒辛辣肥甘粘滑生冷病例二患者邓某女岁约十五年前曾患病毒性肝炎经治疗病情一直稳定个月前自觉腹部渐胀大周身困重小便短少色黄未作系统治疗现症见腹大胀满如囊裹水得热稍舒脉络隐露身目发黄色较晦暗胸胁胀满动则气促不能平卧身体困重乏力怯寒懒动面浮肢肿恶心欲呕饮食呻少小便短少色黄大便溏薄苔白腻水滑脉弦迟甲实习医生诊断为黄疸阴黄提出用茵陈术附汤加味治疗以健脾和胃温化寒湿乙实习医生诊断为水肿水湿浸淫提出用五苓散合胃苓汤治疗以健脾化湿通阳利水请回答两位实习医生的诊治是否正确请发表自己的看法并拟出方药请问本病证可否配合使用攻下逐水的药物治疗分析两位实习医生的诊治均不正确甲医以患者既往有病毒性肝炎病史且症见身目俱黄小便黄恶心欲呕脉弦为依据误诊为黄疸阴黄故用茵陈术附汤加味治疗乙医则以腹部胀满如囊裹水面浮肢肿溲少苔白腻水滑脉迟为依据误诊为水肿水湿浸淫提出用五苓散合胃苓汤治疗患者症见腹胀大如鼓脉络显露皮色苍黄皆符合鼓胀的诊断标准故诊断为鼓胀辨证属寒湿困脾兼血瘀治宜温中健脾行气利水佐以活血方用实脾饮加减制附子先煎白术干姜木瓜大腹皮茯苓厚朴广木香后下泽泻猪苓赤芍甘草煎服法加水至煎至约分服本证属虚实夹杂以水湿壅盛为实脾肾阳虚为虚本应温阳以利水不可一味用攻逐水气之法否则必更耗伤正气但目前以邪实为主水湿壅盛症状明显可在温中健脾的基础上暂时选用十枣汤或甘遂末但须时时注意顾护脾胃之气不能过于攻伐以免耗伤正气而使病情更加复杂或恶化