医院体检表模板.docx

医院体检表体检编号姓名体检日期一基础信息姓名性别婚姻状况民族籍贯学历身份证号职务工作单位二疾病史请本人如实填写下列项目在有或无下的空格打如因隐瞒造成一切后果责任自负病名有无得病时间病名有无得病时间高血压病癫痫冠心病精神病先天性心脏病结合病心肌病贫血支气管扩张甲亢支气管哮喘甲肝肺气肿乙肝肝硬化肾功能不全糖尿病吸毒肾病手术史急性肾炎外伤史恶性肿瘤其他备注受检者签字年月日三检查项目身高体重血压内科心脏心界杂音心率次分肺腹部脾神经系统肝其它备注医生签字外科甲状腺乳腺浅表淋巴结皮肤肛门生殖器头颅脊柱四肢关节其它备注医生签字眼科裸眼视力左眼右眼矫正视力左眼右眼色觉备注医生签字耳鼻喉科听力左耳右耳耳部鼻部咽部喉部备注医生签字口腔科唇腭舌颞下颌关节腮腺口腔粘膜备注医生签字妇科月经史初潮岁经期量多中少已婚女性未婚女性外阴外阴阴道宫颈宫体宫体附件附件备注医生签字医院名称年月日