医院体检表格.docx

医院体检表格 姓名 性别 出生年月 年龄 婚否 籍贯 学历 既往病史 家族史 身高： cm 体重： kg 脉搏： 次/分 血压： mmHg 眼 科 视力 （左）： 矫正 视力 （左）： 色觉 医生签名 （右）： （右）： 眼 耳 鼻 喉 科 听力 （左）： （右）： 耳： 医生签名 嗅觉 （左）： （右）： 鼻： 咽喉 外科 皮肤、淋巴结 医生签名 头颈、胸、腰、背部 脊椎四肢 肛门生殖器 其它 内科 发育与营养 医生签名 精神、神经 肺、呼吸道 心脏、血管 腹腔脏器 其它 化验 （肝功能） 心电图 X光检查 （肺部） 体检结论 主检医师签名： 体检医院：（盖章） 检查日期： 年 月 日