社会保险定点医疗机构医疗服务合同协议书范本.doc

1编号社会保险定点医疗机构医疗服务协议书甲方乙方签订日期年月日2甲方法定代表人乙方法定代表人为保障我市社会保险参保人的医疗待遇促进社会保障及卫生事业的发展根据国家工伤保险条例国务院令第号省工伤保险条例省第十届人民代表大会常务委员会公告第号市社会医疗保险办法深府令号市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法深府号市直机关事业单位家属统筹医疗管理办法深社保发号及其相关配套文件和其他社会保险规定经乙方申请甲方审核确定乙方乙方下属门诊部或社康中心的约定名单详见附表为社会保险定点医疗机构甲乙双方约定医疗服务的社会保险险种为共项经双方协商一致签订如下协议第一章总则3第一条甲乙双方应严格贯彻执行国家省和各定点医疗机构所在地关于社会保险医疗卫生物价药品的有关规定严格执行市社会医疗保险办法及其相关配套文件工伤保险生育医疗保险少年儿童住院及大病门诊医疗保险以下简称少儿医疗保险机关事业单位家属统筹医疗保险以下简称统筹医疗保险各项政策规定和本协议条款第二条甲乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传教育督促其自觉遵守社会保险各相关规定第三条甲乙双方均有权向对方提出合理化建议有权检举和投诉对方工作人员的违规违法行为第四条乙方应有一名医院领导负责社会保险医疗服务管理工作配备社会保险专职管理人员一级医疗机构明确社会保险专职管理人员二级及以上医疗机构应成立独立的社会保险医疗服务管理办公室以下简称医保办医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人员其中必须有一名副高以上临床医师含张床位以上的应配备专职管理人员人及以上含张床位的应配备专职管理人员人及以上其他医疗机构配备专职管理人员人及以上第五条医保办主要职能负责组织协调及指导本机构各项社会保险医疗服务管理诊疗项目申请及价格管理药品申请及药品价格管理信息系统运行管理以及本机构各部门对社保政策的贯彻落实4第六条乙方应建立健全各项社会保险内部管理制度对本机构的社会保险管理应做到年初有计划期间有落实年终有总结严格执行本协议规定的各项费用指标控制社会保险医疗服务费用的不合理增长第七条甲方应定期对乙方社会保险专职管理人员进行政策宣传及培训建立双向实时反馈意见的信息平台不定期通报医保管理信息完善网上医院操作系统的查询警示功能和参保人缴费到账查询功能为乙方及时查询社保相关信息提供便利条件第八条甲方对乙方提交的具有执业医师资格的医师名单予以准入并授予社会医疗保险处方权乙方应及时将本机构具社会保险医疗处方权的医生姓名及工号上传至医保信息系统并对其进行及时的更新和维护第九条乙方应向甲方提供建立完善和提升各种基础数据库所需的各种相关协助及时配备安装相关软件配备职责明确的专业技术人员维护乙方的社会保险信息系统根据社会保险政策的调整及时按甲方要求升级完善乙方的信息系统保证为参保人提供准确的社会保险记账服务同时承担本机构用户端范围内系统升级及维护的相关费用第十条乙方应按照社会保险管理规定和医疗服务需求及时对社会保险药品诊疗项目科室及医院基本情况等信息库进行更新和维护发生问题及时处理当月数据账目当月结清做到日清月结按月上传病历首页及时准确上传下载各有关数据向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性保证电脑系统正常运行乙方应提供输入密码的小键盘以供参保人输入社会保障卡密码5第十一条甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报第二章参保人就医服务管理第十二条乙方在为参保人提供医疗服务的过程中应严格实行首诊负责制和坚持基本用药基本技术基本服务基本收费的基本医疗原则因病施治合理检查合理治疗合理用药不断提高医疗服务质量第十三条乙方应执行医疗物价公示制度向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务在本机构显要位臵通过多种方式公布基本就诊流程设臵社保宣传栏投诉箱和本机构社保咨询电话等将主要政策规定本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位执行价格定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称生产厂家计价单位执行价格等向参保人公布第十四条乙方为参保人提供医疗服务时应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费不得记录或储存磁条信息多次消费第十五条乙方为参保人提供医疗服务时必须出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据发票并附费用明细清单门诊费用明细清单应列明项目名称规格诊疗项目编码计价单位数量单价是否医保记账总金额等住院费用明细清单应列明各收费项目类别名称规格诊疗项目编6码计价单位数量单价医保记账金额完全自费项目及金额总金额等进行分类小计与合计第十六条乙方工作人员在为参保人提供医疗服务时应认真查验社会保障卡与本人是否相符拒绝为非本人社会保障卡就医提供社会保险医疗服务参保人委托他人代开药的乙方应要求被委托人出具参保人的社会保障卡和门诊病历本电脑收费时账户设有密码的直接输入密码未设臵密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件同时乙方应核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面签名留联系电话综合医疗保险参保人个人账户积累额达到个月市上年度在岗职工月平均工资其超过部分用于父母配偶及子女门诊就医服务时乙方应要求就诊者出具本人的社会保障卡或少儿医保卡统一以就诊者名字挂号就诊电脑收费时账户设有密码的直接输入密码未设臵密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件门诊类别选择家庭通道进行医保记账医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名处方背面留下就诊者或监护人姓名联系电话并注明与参保人的关系第十七条乙方为农民工医疗保险结算医院的本部应建立农民工医保住院医保门诊专门诊室以改善服务并提高医疗费用控制力度各农民工住院医保就诊点应在其系统上开发调用甲方开发的门诊次数和金额接口及时取得参保人最近的就医次数和消费金额对多次前来就诊的参保人应在其挂号单上进行标注医生在接诊时根据病情合理诊疗对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的转出医院医生应告知参保人在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖7医生代码章无接诊医生签字并盖医生代码章的发生的费用不予报销转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时坚持因病施治合理治疗如发生过度治疗行为经调查核实将对接诊医生过度诊疗费用按本协议第七十六条规定处理第十八条乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单治疗单检查报告单等单据其中离休人员一至六级残疾军人门诊大病参保人参保人门诊医疗账户用于支付父母配偶及子女门诊医疗综合医疗保险参保人社康就医农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方治疗单检查报告单等乙方应分类存放甲方不定期进行专项检查第十九条乙方应建立社会保险补记账退账系统在错漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施为参保人办理补退手续保障参保人的正常就医第二十条参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间发生门诊费用的先行现金支付待领取社会保障卡后持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销发生住院费用的乙方应核验身份证与本人是否相符并复印身份证存放病历中出院时已领取到社会保障卡的直接在就医的乙方办理补记账手续出院时未领取到社会保障卡的先垫付足额押金待领取到社会保障卡后到就医医院办理补记账手续办理补记账手续时乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇无待遇变化等特殊情况的按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续如参保人待遇及享受时间等发生变化的则由甲方按社保相关政策审核报销8参保人住院时出示了社会保障卡但因电脑系统故障参保人数据异常或其他情况导致无法记账乙方应告知参保人先垫付现金待系统数据正常后回乙方办理补记账手续第二十一条乙方应尽可能使用社会保险支付范围内项目切实减轻参保人的负担在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时严格履行告知义务征得参保人或其家属同意并签字确认未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的由乙方负责解决第二十二条乙方为参保人提供的低于或等于社会保险床位支付标准的床位数应不少于总床位数的甲方为综合医疗保险住院医疗保险生育医疗保险少儿医疗保险统筹医疗保险工伤医疗参保人支付的床位费最高支付标准按深圳市社会医疗保险办法执行乙方应严格执行床位费收费标准对低于最高支付标准的床位严格按实际床位标准收费如乙方对低于最高支付标准的床位按最高标准记账的甲方对超收部分的费用不予支付第二十三条乙方应对需要住院的参保人进行及时治疗避免将不符合住院要求的参保人收入住院挂名住院或将不符合急危重症参保人收住重症监护等病房乙方应及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续如出现符合出院标准而拒不出院的参保人乙方可向甲方申请社会医疗保险专家委员会鉴定如以各种借口推诿参保人尤其是急危重症者的由乙方承担拒收所造成的全部责任第二十四条社会保险参保人住院乙方应要求参保人出示本人的身份证和社会保障卡工伤员工提供身份证及市工9伤认定书少儿医疗保险参保人还需提供监护人身份证予以电脑扫描或复印后放入病历中同时应在病历首页登记参保人社会保障卡卡号或电脑号工伤员工登记市工伤认定书认定编号并将参保人的指纹留在入院通知书上核实病人的身份参保人住院期间乙方可将参保人的社会保障卡留在医院住院收费处病人出院时乙方确认人卡相符后应在社会保障卡复印件上填写人卡相符字样符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院乙方应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间地点及原因描述受伤过程必要时附证明材料第二十五条参保人出院后乙方认为由于疾病原因确需在日内再入院的由主诊医生开具入院通知书经科主任签字同意乙方医保办核准盖章并在乙方医保电脑系统上进行日内住院登记操作后住院甲方不定期对乙方日内再入院参保人的住院情况进行专项检查第二十六条乙方在首次接诊工伤伤者时应对受伤原因和伤情进行客观的记录该登记资料不得随意更改要标明准确的接诊时间且接诊时间需精确到时分在门诊治疗的伤者先交现金治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用需住院治疗的未认定工伤之前先交现金工伤认定后凭甲方发出的市工伤保险医疗费用记帐通知书和市工伤保险工伤医疗住院结账单进行记账伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付需转市外诊疗或康复的经市三级医疗机构或康复医疗机构开出的转诊证明由市社保部门核准后方可转往市外诊疗或康复10第二十七条乙方为生育医疗保险参保人提供医疗服务时应严格按照甲方规定的生育医疗保险支付范围记账对符合计划生育政策的生育医疗保险参保人在本市定点医疗机构就诊时根据疾病类型需提供以下资料方可记账并由乙方留存资料复印件和计划生育证明原件由深圳市计划生育部门开具全市统一版本一产前检查分娩住院终止妊娠手术周以上输卵管复通术输精管复通术需提供本人社会保障卡身份证结婚证和计划生育证明二放臵宫内节育器和皮下埋植避孕剂取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂输卵管绝育术输精管绝育术终止妊娠手术周以内含周需提供本人社会保障卡身份证结婚证三对于产前检查的参保人在建卡时按深卫发号文规定将计划生育证明复印件粘贴在母婴保健手册内为生育医疗保险参保人提供产前检查服务时乙方应严格按照关于对生育医疗保险产前检查项目进行调整的通知深社保发号规定的项目及时间进行检查不按上述规定的项目及时间进行检查或重复检查纳入生育医疗保险记账的甲方不偿付记账费用第二十八条具有市社会医疗保险市外转诊审核资格的定点医疗机构应按市社会医疗保险办法第五十六条第五十七条规定为需进行市外转诊参保人办理转诊手续少儿医疗保险转诊条件和办理程序按照市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法办理11第二十九条具有开具肿瘤转诊介绍信资格的定点医疗机构应按照关于对部分医院授予我市医保定点医疗机构资格的通知深劳社号规定为患肿瘤需转往定点医疗机构就医的参保人办理肿瘤转诊介绍信手续并进行电脑转出登记操作不按规定为参保人开具转诊介绍信和转诊电脑操作的经调查核实后按违反医疗保险规定处理情况严重的暂停或取消肿瘤转诊介绍资格第三十条具有门诊大病诊断资格的定点医疗机构应按照市社会医疗保险门诊大病管理办法深劳社规号规定成立门诊大病专科诊断小组为我市参保人进行门诊大病诊断服务不按要求为参保人提供合理门诊大病诊断服务的经调查核实后暂停或取消诊断小组资格或诊断医院资格门诊大病病历本均应按要求认真填写参保人门诊大病病历本用完后由诊断医院给予审核更换第三十一条乙方为市外定点医疗机构的在为我市社会医疗保险参保人提供医疗服务时应遵守下列要求一核验参保人办理的有效市外就医手续包括市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表市社会医疗保险市外转诊审核申请表或市社会医疗保险参保人到定点医院就医介绍信按规定对参保人住院医疗费刷卡记账记帐比例不降低12二参保人未持有有效的市外就医手续急诊抢救除外对其住院医疗费按规定刷卡记账记帐比例降低个百分点三参保人住院应采用电脑记账支付无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回深圳社保局审核报销由此引起的现金报销费用年度总结算时纳入乙方当年住院费用核算同时纳入信用等级评定第三十二条参保人在乙方就医时发生医疗事故的经鉴定乙方负主要责任或完全责任的乙方应在鉴定确认之日起日内书面通知甲方由此引发的医疗费用应由乙方承担已经医保记帐的费用从医保偿付款中扣减第三章诊疗项目服务管理第三十三条乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准市营利性定点医疗机构根据市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及市卫生局关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要年第三期的有关规定按所属同类档次收费第三十四条为参保人提供记账的诊疗项目为符合市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法深劳社规号及物价收费规定医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目第三十五条在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目包括大型医疗设备检查治疗项目以下简称门诊特检项目乙方应按市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范13围管理办法及市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法深劳社规号的规定向甲方申请纳入社保记账范围甲方可根据区域卫生规划及医疗需求采用谈判购买等形式选择技术好信誉高收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的指定机构未经甲方同意准入的不能记账发生的相关费用甲方不予支付第三十六条门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗后做门诊特检项目的原则保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果避免不必要的重复检查乙方应按月妥善保存门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单按月向甲方报送门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计表第三十七条工伤医疗特殊检查治疗需核准的项目有一社保药品目录内进口药品单价超过含元以上的二医用材料单件检查项目单项超过含元以上的三严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的四因伤情需要使用或安装各种支架康复器具扩张器等医用材料第三十八条工伤医疗特殊检查治疗核准程序一乙方收到甲方发出的市工伤保险医疗费用记帐通知书和市工伤保险住院结帐单之日起个工作日内告知工伤员工单位核准时限补办齐所有需核准的项目其中包括单项单件超过元以上医保办核准盖章后到所属社保部门核准后方可记帐偿付未补办核准的由医院承担费用14二乙方收到甲方发出的市工伤保险医疗费用记帐通知书和市工伤保险住院结帐单之后需作特殊检查治疗的其中包括单项单件超过元以上先由医院主诊专科医生填写市工伤保险特殊检查治疗项目核准单经科主任签字医保办核准盖章后到所属社保部门核准后方可进行检查治疗未核准的由医院承担费用三急诊抢救需要可先做特殊检查治疗但在个工作日内告知工伤员工单位核准时限补办齐所有需核准的项目未补办的由医院承担费用第三十九条乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查治疗含大型设备检查治疗发生的医疗保险范围内费用经乙方主诊医生填写检查治疗申请单写明病情需要科主任签字医保办核准盖章参保人先垫付现金回医院报销乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送纳入当次住院费用一并结算第四十条乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定病历中使用的各种检查治疗项目要有针对性有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单诊疗单植入体内的医用材料应在病历中准确记录相关病情使用种类及数量并在病历中附上材料的条型码或标签第四章药品管理第四十一条甲乙双方应严格执行国家省基本医疗保险和工伤保险药品目15录市地方补充医疗保险用药目录以下简称社保药品目录严格执行定点医疗机构所在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性定点医疗机构的价格政策甲方按以上原则对乙方提交的药品进行准入不包含对药品商品名与社保统一名称的对应及价格的核定如发生不符合规定的药品费用甲方不予支付第四十二条乙方生产的医院制剂必须符合国家广东省关于医院制剂的相关规定并按照市社会医疗保险用药管理办法深劳社规号的相关规定办理申报手续经甲方核准后才能纳入社会保险记账范围未经甲方核准的医院制剂不能记账经核准记账的医院制剂清单由双方签署备忘录予以确定第四十三条乙方在招标采购药品时应优先选择社保药品目录范围内临床疗效好价格合理的药品同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例应不超过各定点医院社保目录内药品种类数西药种类按通用名计算中成药种类按药品标准中的正式名称计算与医院库存的所有药品种类数之比应不低于各定点社康中心含独立门诊部诊所医务室下同的国家基本药品目录包括广东省增补基本药品目录内药品应达到第四十四条乙方为参保人进行门诊住院治疗时应严格执行处方管理办法卫生部令第号市社会医疗保险用药管理办法等规定掌握和控制药品种类及药量严格按照药品说明书的使用要求和社会保险限制用药范围使用药品16第四十五条乙方应严格遵守中华人民共和国药品管理法实施条例国务院令第号加强药品进销管理乙方应从有经营资质的正规渠道购进药品并履行相关手续进货发票明细清单必须齐全完整包括药品的通用名商品名剂型规格批号有效期生产厂商供货单位购货数量购货日期购进价格以及药监部门规定的其他内容药品台账必须做到账目清楚记录有序妥善保存盘点表及原始进货单据以备甲方检查第四十六条参保人住院期间经医院同意在医院门诊或院外发生购买社保药品目录内的药品费用需提供相关病情记录由主诊医生提出申请科主任签字医保办核准后盖章参保人先垫付现金在住院期间内回医院报销纳入当次的住院费用第四十七条工伤保险需要增补的几种职业病基本用药一解毒药二甲氨基苯酚氨基苯丙酮二尘肺特殊用药克矽平抗矽羟基喹哌柠檬酸铝三三氯乙烯剥脱性皮炎用药肤必润素高捷疗四其他职业病基本用药第四十八条如发现乙方有出售假劣药品或过期药品的一经核实甲方拒付相关费用同时根据社会保险相关规定和本协议作出处理并向定点医疗机构所在地药品监督管理局等有关行政执法部门反映追究相应责任第五章费用结算第四十九条乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目包括普通门诊门诊包干门诊特病门诊特检普通住院病种住院等的记账比例记账甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的其余根据17市社会医疗保险费用结算办法深劳社规号和市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法深劳社规号等办法年度进行总结算年度总结算均以一个医保年度为结算单位农民工医疗保险住院医疗保险门诊的质量挂钩金结合调剂金考核分值进行年终总结算市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年度总结算甲方应加强与财政部门的沟通和配合确保对乙方的应支付费用及时到账第五十条乙方应根据市社会医疗保险费用结算办法等规定于次月日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方申请费用结算上报资料包括社会保险医药费用结算申报汇总表社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的由乙方承担责任乙方有特殊原因不能及时上报材料应及时向甲方通报乙方如需更改结算偿付资料如开户银行银行账号收款单位等应于申请费用结算前以书面形式通知甲方并提供相关依据因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的由乙方负责每月末乙方可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对第五十一条对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的与乙方按月定额结算年度总结算时在一个医保年度内无严重违规行为为参保人提供满意医疗服务对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的按以下办法结算社区门诊统筹基金使用率为及以上的结余部分归乙方结转下年使用社区18门诊统筹基金使用率为以下及以上的结余部分归乙方结转下年使用社区门诊统筹基金使用率为以下及以上的结余部分归乙方结转下年使用社区门诊统筹基金使用率为以下的结转下年使用乙方克扣参保人待遇一经查实将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的甲方按调剂金管理办法另行规定予以乙方合理补偿补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算但最高拨付率不超过超支及以下的按考核评分分值的拨付超支以上及以下的按考核评分分值的拨付超支以上及以下的按考核评分分值的拨付超支以上及以下的按考核评分分值的拨付超支以上及以下的按考核评分分值的拨付超支以上的以内部分按上款补偿超过以上部分不予补偿第五十二条慢性肾功能衰竭维持性血透治疗参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中任意选择其中一家医院做血透治疗办理程序结算标准和结算办法按市基本医疗保险慢性肾功能衰竭尿毒症门诊维持性血透管理办法深社保发号执行少儿医保的大病门诊按市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法执行第五十三条甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制控制指标为参保人全年特检总费用包括自付部分与全年门急诊人次的比值简称19门诊特检费用标准门急诊人次按同一参保人在同一医院就诊小时内所有的划账记为一个门诊人次计算经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币元甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用超标准部分当月不予支付以当月标准额中的记账部分门诊特检费用标准当月小时门诊人次医保记账医保合计作为应支付总额当月未超标的以实际记账费用作为应支付总额每月支付应支付总额的第五十四条甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准病种摊入住院次均医保费用标准超倍摊入住院次均医保费用标准特材摊入住院次均医保费用标准一普通住院次均医保费用标准病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算采取同类型同级别医院标准一致的原则计算近三年普通住院医保费用特材超倍除外平均值作为标准二病种摊入住院次均医保费用标准每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准倍以上病例数例以上的纳入病种结算病种摊入住院次均医保费用标准病种住院次均医保费用普通住院次均医保费用标准病种住院人次医保住院总人次三超倍摊入住院次均医保费用标准按普通住院次均费用标准结算的参保人一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准倍的超出部分20的按服务项目结算其余的纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围超倍摊入住院次均医保费用标准超过普通住院次均费用标准倍以上部分的总和医保住院总人次四特材摊入住院次均医保费用标准心脏起搏器人工心脏瓣膜人工关节人工晶体心血管内导管心血管内支架心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准年度进行总结算特材摊入住院次均医保费用标准医保住院特材总费用医保住院总人次第五十五条经测算确定乙方住院次均医保总费用标准为人民币元其中普通住院次均医保费用标准人民币元病种摊入住院次均医保费用标准元超倍摊入住院次均医保费用标准人民币元特材摊入住院次均医保费用标准人民币元乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准疾病编码详见附件第五十六条病种住院普通住院人次费用是指一属于基本医疗保险大病统筹基金记帐范围内含起付线的住院费用即深圳市基本医疗保险地方补充医疗保险目录范围内各类项目包括诊金床位费诊查费药费检查费治疗费手术费护理费化验费血费各类一次性医用材料费用等各项费用总和以下简称医保费用即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分21二住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具市社会医疗保险市外转诊审核申请表转往外地治疗的病人人次数三由乙方核准转诊并开具市社会医疗保险市外转诊审核申请表的转诊病人规定内费用以及住院期间参保人因病情需要由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查治疗的审核报销费用基本医疗保险范围内的项目记入乙方当次的住院费用一并核算第五十七条乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用应控制在参保人住院医疗总费用的以内第五十八条经测算核定乙方住门比标准为其中门急诊人次按同一参保人在同一医院小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算门诊人次住院人次包括综合医疗保险住院医疗保险农民工医疗保险的门诊人次和住院人次所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准第五十九条医保住院人次核定一月结算每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次当月小时门诊人次住门比时每月支付住院人次当月实际住院人次每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时每月支付住院人次每月标准支付住院人次二年度总结算22全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次全年小时门诊人次住门比时全年支付住院人次全年实际住院人次全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时全年支付住院人次全年标准支付住院人次第六十条医保住院费用核定一月结算每月普通住院病种住院实际医保人次费用低于标准的按当月实际住院医保记账费用支付超过住院次均医保标准费用时按每月标准支付住院费用支付每月标准支付住院费用每月支付住院人次平均住院人次费用标准医保记账医保合计二年度总结算年度实际住院医保总费用含月结算时已扣减的超标准费用下同超过住院次均医保总费用标准的按标准支付低于标准的年度总结算时实际发生费用为住院次均医保总费用标准及以上的支付节约部分的为住院次均医保总费用标准及以上的支付节约部分的低于住院次均医保总费用标准的支付节约部分的全年支付住院人次住院次均医保总费用标准全年实际医保费用医保记账医保合计或第六十一条具有市外转诊资格的乙方应按双方协商由甲方核准转诊的疾病目录执行由甲方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由甲方负责核准报销不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用23由乙方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由甲方核准报销然后按以下办法与乙方结算一转诊发生的基本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当月结算的普通或病种住院总人次和总费用二转诊发生的基本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的基本医疗费用由甲方分担乙方分担转诊人次和由甲方核准报销的基本医疗费用扣除甲方负担的费用后记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算第六十二条农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构特指转诊目标医院住院时予以刷卡记账当需再次转诊到另一家定点医院必须到结算医院再次办理定向转诊手续才能在再转入的医院刷卡记账经结算医院转出后发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算但不重复支付第六十三条乙方为市外定点医疗机构的甲方对其住院费用偿付标准以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准结合地区差异适当调整24第六十四条甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式双方根据测算结果经协商确定乙方年住院次均费用标准含起付线为人民币元一住院次均费用标准含起付线包括诊金市基本医疗保险用药目录内药品和省增加的儿童用药市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目血费各类一次性医用材料千元以上一次性医用材料和特材包括心血管内导管心血管内支架心脏血管内球囊人工晶体人工关节心脏起搏器人工心脏瓣膜可支付部分费用以下简称少儿医保费用不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用二住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数三甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行年度总结算参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准倍以上的按基本医疗保险的结算办法结算年度总结算办法参照本协议第六十条执行第六十五条工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次乙方于每月日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单费用明细清单医疗发票已核准的所有核准单表等有关资料报所属社保部门审核并扣除违规数额后将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付25第六十六条每年月甲方根据信用等级评定结果以各医疗机构上年度月平均医保费用为基础扣除上年度已经预付的金额后对乙方医疗费用实行预付进行差额结算第六十七条乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除如当月偿付费用不足以支付违约金的则由乙方将违约金一次性返还第六章社会保险监督管理第六十八条甲方应遵循公平公开公正的原则对乙方为参保人所提供的医疗服务进行监督检查并利用电脑信息系统提供的异常情况进行有针对性的专项检查检查方式主要有常规检查专项检查重点检查普查抽查实地检查暗访电脑监控事后检查事中检查等同时甲方可聘请社会保险监督员对乙方社会保险政策执行情况进行明查暗访实地监督第六十九条甲方可单独或会同卫生行政主管部门物价部门药品监督管理部门公安部门等有关行政部门对乙方提供的医疗服务进行联合监督检查必要时进行实地调查取证甲方在检查或取证过程中需要乙方提供的各种资料包括核对自费人群数据等乙方有义务向甲方无偿提供甲方如需调阅查看或复印参保人的病历及有关资料问询当事人以及需要科室或科室人员协助调查的乙方应予配合及时提供全部所需要的信息数据资料档案以及其他各种相关材料故意拖延拒绝提供相关资料或提供虚假资料而影响调查取证工作的甲方可暂停其社会保险定点资格限期整改第七十条甲方对乙方进行监督检查的结果应以清单形式将违规扣款项目及金额反馈给乙方乙方应在接到违规扣款项目清单后个工作日内与甲方进行26反馈逾期未反馈意见的视作认同甲方按提供给乙方的违规扣款项目及金额执行扣款乙方及时反馈的甲方应对反馈意见予以重视并于接到反馈意见后的个工作日内完成双方沟通并签字确认甲方按双方沟通后的违规扣款项目及金额执行扣款第七十一条甲方将本协议中对乙方的各项要求包括费用控制指标纳入对乙方执行社会保险规定的信用等级评定标准评定项目及评分标准见市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法第七十二条乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩不得以任何形式发放开单费乙方含科室门诊部或社康中心不得将全部或部分社会保险支付范围内项目改为承包转包合作经营或独立经营核算等方式乙方违反本条款规定甲方有权拒付全部违规费用情节严重造成社会保险基金损失的甲方有权立即取消乙方科室门诊部或社康中心的社会保险定点资格单方终止本协议第七十三条乙方对其下属门诊部或社康中心执行社会保险政策情况负有监督指导和管理的责任下属门诊部或社康中心如果发生任何违反社会保险政策情形甲方除对其做出相应处罚或取消定点资格外还可追究乙方相应连带责任经甲方批准挂靠的门诊部或社康中心责任自负第七十四条乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的甲方除追回违规金额拒付相关费用外视情节轻重违规次数造成影响及基金损失程度有权对乙方及其违规部门科室门诊部或社康中心分别作出如下处理警告限期整改通报批评暂时中止或终止社会保27险服务协议承担相应违约金同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查警告通报批评暂停或取消其社会保险处方权等处理情节严重构成犯罪的移交司法机关处理第七十五条乙方有下列违规行为之一的甲方根据其违规行为和违规情节予以警告限期整改或通报批评等处理并纳入信用等级评定综合考评一提供医疗服务时未开具由财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据发票的未提供门诊或住院医疗费用明细清单或提供的清单不符合要求的二处方书写不符合处方管理办法规定以及未登记社会保障卡卡号或电脑号的三参保人委托他人代开药或综合医保参保人个人账户用于其父母配偶子女门诊就医的未按要求在所开具处方背面留下委托人或就诊者或监护人姓名和联系电话等内容的四未将离休人员一至六级残疾军人门诊大病参保人综合医保参保人个人账户用于其父母配偶子女门诊就医的农民工医疗保险和住院医疗保险绑定社康的门诊处方治疗单检查报告等分类存放的五以各种借口推诿参保人尤其是急危重症者的六参保人在办理社会保障卡期间或因电脑系统故障等原因而现金垫付门诊或住院费用后拒绝为其办理补记账手续的参保人在住院期间经医院同意在院外进行各类检查治疗含大型设备检查治疗或在医院门诊或院外购买社保目录内药品后拒绝为其办理现金报销手续的28七未遵守逐级转诊规定将不应转诊的病人转出或应该转出的病人不予转诊的农民工医保参保人门诊转诊的转入医院接诊医生未在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的八在招标采购药品时同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例超过的定点医院社保目录内药品种类数与医院库存的所有药品种类数之比低于的各定点社康中心的国家基本药品目录包括广东省增补基本药品目录内药品低于的九药品进货退货发票明细清单不齐全提供药品盘点表和药品台账账目不全的十未及时对社会保险药品诊疗项目科室及医院基本情况等信息库进行变更和维护的未按月上传病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及工号不全的第七十六条乙方有下列违规行为之一的应向甲方支付违规费用数额倍的违约金一不严格执行处方管理办法市社会医疗保险用药管理办法和社会保险及本协议有关规定超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用药的超量用药重复用药分解处方给出院参保人超范围超剂量带药的对限制使用范围药品不按限制范围使用的未按照国家疾病临床诊断和治疗指南使用诊疗药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的二应提供而不能提供处方病历等检查所需材料的29三使用社保支付范围外项目之前未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的四病历中各类含会诊开出的检查治疗项目不能提供明细清单的病历含血透病历中未留参保人社会保障卡及身份证正面复印件未填写人卡相符的血透记录单背面未附收费收据的因生育住院的病历里未附婚育相关证明材料复印件和计划生育证明原件的参保人使用植入体内的医用材料病历中未粘贴其标签条形码的外伤参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的五给出院参保人带化验检查治疗等项目的六为生育医疗保险参保人提供医疗服务时超范围记账的第七十七条乙方有下列违规行为之一的应向甲方支付违规费用数额倍的违约金一乙方工作人员未核验就诊病人社会保障卡导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账即冒卡记账造成社会保险基金损失的由甲方检查发现的冒卡就医除将记账改为自费外乙方仍要承担相应违约金二将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费或将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的将不符合社保偿付范围的疾病进行记账支付的将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的三将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的将门诊费用记入住院收费的参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的挂床住院即参保人未住院检查治疗或甲方同一天内次检查参保人都无故不在病房的将不符合急危重症参保人收住重症监护病房的30四检查治疗用药等与病情不符的治疗单报告单实际用药情况与医嘱不相符的病历记载不清病历未记载却有收费重复收费分解收费的疾病诊断治疗转归等方面弄虚作假的五电脑录入的参保人基本信息收费项目等与医疗记录不相符的或因乙方电脑系统不完善操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的六违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准以及不按物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的七不具执业医师资格的人员被暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的第七十八条下列行为属重大违规乙方有下列违规行为之一视情节轻重应向甲方支付违规费用数额倍的违约金一虚开买卖转让门诊和住院票据的二利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的处方书写诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货有出入经核实有违反医疗保险规定行为换购药品换购物品或套取现金等的三病历造假即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况使病历内容与真实情况不相符的四销售假劣药品或过期药品的五擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医保记账的六采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的31第七十九条甲方对乙方进行常规抽查发现乙方出现违规行为的按照第七十六条第七十七条第七十八条规定进行违规处理甲方对乙方进行全面检查发现乙方出现违规行为的按倍扣除违约金第八十条在一个社会保险年度内发生的非本人社会保障卡记账的同一医生被有效投诉的门诊处方次数超过例及以上住院例及以上或被新闻媒体直接报导影响较大经查属实的甲方可对该医生作出如下处理要求其书面检查警告通报批评暂停或取消其社会保险处方权等甲方应建立对乙方核验社保卡通报表扬制度在一个医疗保险年度内乙方将保存好的冒卡就医原始材料提交甲方甲方对典型事例进行通报表彰第八十一条乙方被暂时中止或终止社会保险协议的分别扣除年度与社会医疗保险服务质量挂钩医疗费用的或第七章争议处理第八十二条本协议执行过程中如发生争议可以向深圳仲裁委员会申请仲裁第八章附则第八十三条本协议有效期自自年月日起至年月日止双方签字盖章之日起生效本协议未尽事宜双方可以换文的形式进行补充经双方签字盖章确认后与本协议具有相同法律效力32第八十四条甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行第八十五条在协议执行期间乙方服务条件服务内容法人代表地址变更等发生变化的应及时通知甲方甲方按深圳市定点医疗机构管理办法的规定进行审核在协议执行期间乙方执业许可证执业期届满未继续申领的本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效第八十六条本协议第二十九第三十第五十三第五十四第五十五第五十六第五十八第六十一条不适用于少儿医疗保险和统筹医疗保险第八十七条本协议第十四第十六第十七第二十第二十五第二十七第二十九第三十第五十一第五十二第五十三第五十四第五十五第五十六第五十八第五十九第六十第六十一第六十二第六十三第六十四第六十六第七十三第八十条不适用于工伤保险第八十八条本协议第十七第二十六第二十七第二十八第二十九第三十第三十七第三十八第四十七第五十一第六十一第六十二第六十五第七十三条不适用于市外定点医疗机构第八十九条协议签订之后国家省市发布的医疗保险工伤保险生育医疗保险少儿医疗保险统筹医疗保险法律法规及医疗服务价格政策甲方乙方应遵照执行本市新实施的规定与本协议相冲突的按国家省市的规定执行第九十条本协议一式二份协议各方各执一份各份协议文本具有同等法律效力33本协议经各方签署后生效签署时间年月日甲方盖章联系人联系方式地址乙方盖章联系人联系方式地址附件甲方核准乙方医疗保险可记帐门诊大型医疗设备检查治疗项目心脏彩超活动平板心电图动态心电图射线计算机断层扫描单光子发射计算机断层显像核磁共振成像颅内多普勒血流图34体外震波碎石治疗肾胆结石高压氧舱治疗数字减影血管造影介入检查治疗伽玛射线射线立体定向治疗乙方有上列十一项中的项共个项目可以社会保险记帐