保险定点医院医疗服务协议书.docx

保险定点医院医疗服务协议书甲方医疗保险基金管理中心乙方医院为保证参保职工居民享受基本医疗保险服务按照榆林市城镇职工基本医疗保险制度实施方案和榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法榆政办发号榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通知榆政卫发号及其配套政策的有关规定甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院为了明确责任和义务现签订如下协议第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障行政部门制定的城镇职工居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定甲乙双方有权向对方提出合理化建议有权检举和投诉对方工作人员的违规行为第三条乙方依据国家有关法律法规及协议为参保人员提供基本医疗服务加强内部管理制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施为参保人员就医提供方便乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员设立医疗保险服务窗口并有一名院级领导负责基本医疗保险工作在医保定点医疗服务工作中接受甲方指导和管理乙方不得对外承包科室承包科室发生的费用统筹基金不予支付乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的真实材料和票据甲方如需查看参保人员病历及有关资料询问当事人等乙方应积极配合并按甲方要求实施网络信息化建设和管理第四条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度操作规程的变化情况第五条本协议签订后乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌设置基本医疗保险政策宣传栏和基本医疗保险投诉箱将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布每年年终甲方将按榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法榆市医保发号和本协议内容进行考核考核结果将在全市范围内通报对严重违反本协议造成不良后果的定点医疗机构甲方有权单方面解除本协议停止其定点资格第二章就诊第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则合理检查合理治疗合理用药不断提高医疗质量坚持以病人为中心的服务准则热心为参保人员服务第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时乙方应自事故发生之日起小时内通知甲方年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果的甲方可单方面解除协议第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份患者本人和证件识别其中身份证医保证卡是患者就医时必须提供的有效证件发现就诊者与所持身份证医保证卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病治疗否则造成的后果由定点医院承担第九条乙方接诊医务人员有义务询问患者是否参保并告知其按参保就诊程序就诊由于主管医师未告知造成患者未办理医保入院手续的医保中心不予报销相关费用急诊急救或入院不足小时患者除外参保职工居民住院实行医院医保科审批制度由乙方医保经办人员在患者入出院时以网络快报的方式上传报告甲方未报告者甲方拒付该次住院发生的医疗费乙方应承担未告知责任及由此引发的经济责任乙方为参保人员建立的住院病历就诊记录应清晰准确完整外伤患者必须写明受伤原因受伤时间地点等未写明受伤原因或隐瞒受伤原因的统筹基金不予支付并妥善保存备查保存期限按病案管理的有关规定执行乙方经办人员须履行住院患者稽查责任发现有冒名顶替挂床住院等情况时应随时将情况通报甲方第十条特殊慢性病患者应使用专用病历及处方持专用病历处方检查治疗购药时每次均须刷卡并将数据上传至医保中心本人现金结清时出据有效票据特殊慢性病患者检查治疗购药未在医院刷卡出据的票据基金不予支付门诊票据应载明药品检验检查治疗等费用明细内容第十一条乙方应严格掌握住院标准及住院病种目录不在住院病种目录内的病种及意外伤害等确需住院的由主管医师开具非病种目录住院报告审核书经医保科审核认定确需住院的可纳入住院病种管理意外伤害须经调查无第三方责任的方可纳入住院病种管理如将不符合住院条件不属于基本医疗保险支付范围未经医保科批准及应当由第三方负担医疗费的参保人员批准收住入院其医疗费用甲方不予支付乙方如拒收符合住院条件的参保人员有关责任由乙方承担年度考核按每例次分扣除第十二条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付不允许挂床及设置家庭病床第十三条乙方应认真执行分级诊疗相关规范要求市内定点医疗机构符合转诊政策的住院患者由下级医疗机构转至上级医疗机构连续住院者上级医疗机构执行两级医疗机构起付差额部分康复期下转连续住院者取消下级医疗机构起付线第十四条上下转住院时间间隔不超小时者视为连续住院非连续住院按标准分别起付第十五条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病应按有关规定及时为参保人员办理转诊上转手续三级医院由主管医师提出申请经科主任同意签字专家组审核后由医保科直接审批办理转外诊治上转手续二级医院按原流程办理按年度计算转外诊治上转人数三级医院控制在以内二级以下医院必须控制在本院住院人数的以内市内二三级定点医疗机构下转率不得低于超出者年终考核时按每高或低一个百分点扣除分由患者提出的自主转诊上转不纳入转诊考核第十六条乙方开出的转诊医院属于异地就医结算定点医院的应告知患者到转外医院医保科办理相关医保住院手续出院时在异地就医结算定点医院直接结算无特殊原因未在异地就医结算定点医院结算的医保中心不报销相关费用自主转诊患者乙方应告知其报销比例降低营利性医疗机构外诊者不予报销第十七条乙方应严格按照市级城镇职工基本医疗保险特殊慢性病管理试行办法榆政劳社发第号榆政劳社发号文件和榆市医保发号文件规定的病种范围做好城镇职工居民医保门诊特殊慢性病的诊治工作第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务需由参保人员承担费用时应征得参保人员或其家属同意应签文字协议第三章诊疗项目管理第十九条乙方应严格执行关于诊疗项目管理的有关规定住院参保职工居民如需做陕劳社发号文件中规定的需个人自付一定比例的特殊检查要严格按程序履行审批手续并告知患者自付比例经患者或家属签字同意后方可执行检查否则患者和甲方有权拒付基本医疗保险参保人员原则上不得使用进口材料如因治疗需要必须使用无国产替代材料的进口材料时须经医院医保科长及主管院长审批后方可使用未规定定额标准的进口材料统筹基金一律按相关规定降低报销比例第二十条参保人员在其他医保定点医疗机构所做检查的结果乙方应充分利用避免不必要的重复检查严格掌握大型仪器设备检查适应症各项检查阳性率不低于低于者每降低个百分点年度考核时扣减分第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩甲方查实乙方违反本条规定的可拒付相关费用并将相关项目排除在约定的项目外情节严重的甲方可单方面终止协议第二十二条乙方应严格执行陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务实施范围和支付标准的意见和陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见陕劳社发号和号文件将现有诊疗项目列表报甲方备案如有新增项目需纳入基本医疗保险支付范围乙方要向甲方提出增加诊疗项目的申请同时提交物价部门审批的相关收费标准未取得物价部门收费许可的该项目不得纳入医保支付范围第四章药品管理第二十三条乙方应严格执行基本医疗保险用药范围的规定统一执行陕西省基本医疗保险用药目录目录内甲类药品备药率大于乙类药品备药率大于每降低一个百分点年度考核时扣分药品使用率三级医院小于二级医院小于一级医院小于目录外药品使用率小于每高于一个百分点年度考核时扣分第二十四条乙方不得搞约定处方处方必须汉字书写字迹工整易于辩认第二十五条乙方提供的药品应有小包装符合基本医疗保险关于剂量的规定凡因病情需要必须使用特殊贵重药品乙类药品或药品目录备注栏中有医院等级专业技术职务限制的药品时要严格履行审批手续并征得患者或家属的签字认可因病情需要使用目录外药品时除必须执行审批和签字制度外其用量不能超过总用药量的超出者由乙方负担统筹基金不予支付年终考核时按要求扣分第二十六条本院生产的医院制剂凡经药品监督管理部门批准并取得制剂许可证的经市人力资源和社会保障局批准后纳入基本医疗保险用药范围按乙类药品对待第二十七条乙方在诊疗活动中要坚持一线药和敏感药物使用原则报销范围内同类药品通用名相同商品名不同有若干选择时在质量标准相同如符合标准的情况下乙方应选择价格较低的品种第二十八条乙方须遵守物价政策所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的差额部分患者不予支付第二十九条乙方为参保人员提供的药品中出现假药劣药时药品费用及由此而发生的相关的医疗费用由乙方承担第五章费用给付第三十条甲乙双方应严格按照配套政策规定的基本医疗保险费用结算办法及费用给付政策调整文件等进行结算参保人员住院要执行记帐式管理交纳一定数量的押金城镇职工不高于总费用的城镇居民不高于总费用的出院一次结算统一使用陕西省住院收费发票或电脑收费票据出具费用明细清单出院时审核结算辖区内住院均由定点医院给参保人直接报销医保经办机构均不受理参保人直接报销事宜第三十一条乙方应在每月日将参保人员上月的住院费用报销明细和汇总表以及门诊个人账户费用汇总单规格纸及有效票据报甲方由甲方进行审核结算相关费用住院发票和结算单由医院统一留存建档管理以备检查和配合审计工作除一院榆林二院星元医院市中医院在市医保中心结算外其余各定点医院门诊住院费用到所属辖区县医保中心审核结算门诊刷卡费用的留作预留保证金年底考核后按考核结果予以兑付第三十二条城镇职工基本医疗保险统筹金报销比例年度平均三级医院不得低于二级医院不得低于一级医院不得低于城镇居民基本医疗保险统筹金年度平均报销比例三级医院不得低于二级医院不得低于一级医院和社区医院不得低于每降低个百分点年度考核时扣减分第三十三条甲方不定期对门诊或住院处方进行随机抽查抽查比例不低于处方总量的对违反规定的费用按比例放大倍后在给付时扣除第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的按照医疗事故处理条例处理医疗事故所发生的医疗费用甲方不予支付第三十五条乙方应严格按照价格主管部门核定的医疗收费项目和标准收费超标准或自立项目收费所发生的费用甲方不予兑付参保人员投拆乙方违反规定不合理收费甲方查实后乙方应负责退还第三十六条乙方负责收取应由住院参保人员个人负担的医疗费用并使用专用收据第三十七条费用结算甲方按病种管理定额结算的办法给乙方按照或比照级医院标准及住院人次结算符合基本医疗保险规定的医疗费用乙方每人每次住院结算标准确定城镇职工为元城镇居民为元统筹基金报销超过定额标准倍的费用经医保中心审核后据实结算其余费用按定额结算甲方应在接到乙方费用申报次月内向乙方拔付相关费用超定额费用年终考核后予以结算年度考核得分在分以上者含分被评定为级的定点医院乙方超定额部分甲方按予以兑付未评定为级的定点医院乙方超定额部分甲方按予以兑付年度考核得分在分者含分被评定为级的定点医院乙方超定额部分甲方按予以兑付评定为无等级的定点医院及年度考核得分在分者含分超定额部分按照下列比例分别由甲方和乙方承担人次均超定额在元以内者含元甲方承担乙方承担人次均超定额在元以内者含元甲方承担乙方承担人次均超定额在元以内者含元甲方承担乙方承担人次均超定额在元以上者甲方承担乙方承担年度考核得分在分以下者超定额部分甲方一律不予兑付实行单病种限额结算的病种乙方按规定标准向参保人收取个人负担部分统筹基金应当支付的费用按本协议附件有关单病种限额结算规定及标准单独结算超限额部分由乙方承担按年度计算单病种结算人数占住院总人数比例三级医院需达到二级医院需达到专科医院除外未达到者年度考核时每降低一个百分点扣除分单病种结算人数占住院总人数比例三级医院未达到二级医院未达到专科医院除外者一律不予结算兑付普通病种按次均定额超定额部分均由定点医院承担如有特殊病例经医保中心审核同意后按其他方式结算第三十八条城镇居民基本医疗保险住院结算实行最低报销比例控制即住院实际报销费用占符合政策范围医疗费用总费用自负部分比例三级医院最低报销比例为二级医院为一级医院和社区医院为低于该比例时均按此结算第三十九条参加生育保险的参保职工实行计划内生育时定点医院按城镇职工基本医疗保险办法管理出院时按生育保险相关政策结算第六章罚则第四十条未办理医保入院手续的费用经核实由主管医师未告知患者办理医保手续造成患者不能报销费用的医保中心报销后按报销金额倍从定点医院当月结算费用中扣除并在年终考核时按每例次分扣除由于患者自行不办理医保手续的费用医保中心不予结算相关费用第四十一条外伤患者不写明具体受伤原因的统筹基金不报销相关费用住院期间或者出院时修改住院病历将不属于医保基金支付的住院病种修改为医保住院病种查实一例不支付本次住院费用并从医疗保证金中扣除违规金额倍费用年底考核时按每例次分扣除情节严重的停止所在科室医保资格一年第四十二条定点医院擅自增加参保病人的自负费用或将住院费用转嫁为门诊费用的经查实一例不予支付本次统筹费用年度考核时按每例次分扣除第四十三条乙方未按照价格主管部门核定的医疗收费项目和标准收费超标准或自立项目收费所发生的费用新增项目未取得物价部门收费许可证的收费甲方查实后乙方负责退还多收费用并扣除违规金额倍的医疗保证金充入统筹基金账户年度考核每例次按分扣除并停止所在科室医保定点资格一年第四十四条乙方擅自以医保患者身份收治住院病种目录外住院及非医保支付范围住院未经医保科审核及意外伤害有第三者责任发生的医药费统筹基金不予支付第四十五条乙方在住院诊疗中出现挂床住院者查实例次扣处其医疗保证金元同一患者发现次以上挂床者属统筹基金支付部分甲方不予支付由乙方承担分解住院多次者只按一人次定额标准结算第四十六条乙方使用药品目录外药品乙类药及特殊大型诊疗设备医用材料和需患者自负部分或全部费用的诊疗项目服务设施等未履行审批程序和书面告知义务者参保人员有权不予负担相应费用统筹基金不予支付目录外药品使用占总用药量超者患者有权不予负担超量费用由乙方承担特殊病种必须的专科专病用药经患者或家属书面同意履行审批程序后由患者自负第四十七条非治疗病种用药搭车用药搭车检查出院超量带药等经查实后统筹基金不予支付相关费用并扣处乙方倍金额的医疗保证金年度考核按每例次分扣减第四十八条乙方医务人员不合理选用药品不执行一线药首选原则无治疗指征滥用抗生素及超限制范围用药一经查实统筹基金不予支付相关费用由乙方承担年度内查实三次以上者停止乙方违规科室医保定点服务一年予以整改并通报全市第四十九条乙方入出院快报不按时上传发生迟报漏报致未经医保科审核或因乙方审核把关不严出现结算错误造成基金流失者引发的费用由乙方承担流失基金乙方负责追回第五十条乙方医务人员在接诊特殊慢性病或离休干部患者时不进行身份核对不见本人用药检查治疗使用专用处方开写与审批病种无关的药品或者为未刷卡购药的特殊慢性病或离休干部患者补开处方并盖收费公章以及为患者空白处方签名的查实一例即取消特殊慢性病或离休干部专诊医师资格三次以上者取消全院特殊慢性病或离休干部定点诊疗资格年底考核时按每例次分扣除第五十一条每年度的月日为当年度各项费用对帐截止日定点医院务必于月日到医保中心结算相关费用遇节假日顺延逾期不结算者协议自行终止第五十二条乙方工作人员弄虚作假伪造诊疗病历虚开发票冒名诊疗开具假诊断假证明等各种形式与参保人串通骗取医保基金者一经查实通报全市限期整改情节严重造成基金流失者报请主管部门停止医保定点服务资格乙方负责追回流失基金并扣处倍数额的医疗保证金充入统筹基金数额巨大触犯刑律的甲方向司法机关举报查处第五十三条乙方年医保住院人数在人以上的必须与医保网络系统做无缝对接实时上传医保信息具体上传内容为门诊明细信息住院明细信息入院病历病案首页其余定点医疗机构可选择实施无缝对接或标准接口连接上传相关信息资料未实时上传相关信息的按每次分扣除并要求医院整改三次以上未实时上传相关信息的停止医保结算服务年底考核时扣分第七章争议处理第五十四条本协议执行过程中如发生争议乙方可按照中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起诉讼第八章附则第五十五条本协议有效期自二一六年一月一日起至二一六年十二月三十一日止第五十六条如遇上级部门检查或审计部门审计时甲方应积极配合并按要求提前做好检查资料的准备工作第五十七条协议执行期间国家法律法规有调整的甲乙双方按照新规定修改本协议如无法达成协议双方可终止协议协议执行期间乙方的注册资金服务条件服务内容法人代表等发生变化时应及时通知甲方第五十八条甲方因业务需要升级中心软件时乙方也须相应升级医院软件积极配合医疗保险业务正常运行否则视为放弃定点资格本协议自动终止第五十九条新确定为定点并安装医保网络系统的医院医保经办机构不收取任何费用除医保定点系统软件费用由软件公司一次性收取外网络费用由网络公司收取不得收取其它任何费用第六十条协议期满前个月内甲乙双方可以续签本协议第六十一条本协议未尽事宜甲乙双方可以换文形式进行补充效力与本协议相同第六十二条本协议一式两份甲乙双方各执一份具有同等效力甲方医疗保险基金管理中心乙方医院签章签章法人代表签名乙方代表签名年月日年月日