生育保险医疗服务协议

濮阳市生育保险定点医疗机构 医疗服务协议 甲方：濮阳市社会医疗保险中心 乙方： 为保障参加生育保险的职工(以下简称生育职工)得到及时的医疗服务，有效利用生育保险基金，明确甲乙双方的权利和义务，根据《濮阳市职工生育保险实施细则》（濮阳市人民政府令［2009］2号），甲方确定乙方为生育保险医疗服务机构。经双方协商一致，特签订本协议。 第一章 总 则 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省有关生育保险政策规定和濮阳市政府颁布的各项配套政策规定，共同致力于优化生育保险医疗服务，不断提高生育保险医疗服务水平，努力为广大生育职工提供优质高效的生育医疗保障服务。 甲乙双方有义务指导、教育生育职工自觉遵守生育保险各项规定；有权就生育保险医疗服务管理和生育保险医疗服务事项向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 乙方应依据国家有关法律、法规及本协议为生育职工提供医疗服务，加强内部管理，并制定执行生育保险政策法规的相应措施，为生育职工就医提供方便。 乙方须指定一名院级领导负责生育保险工作，成立生育保险管理科（办），并配备１－３名专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作。上述人员配备或变动时应以书面形式报甲方备案。 甲方有权对乙方执行相关规定和本协议的情况进行监督检查，乙方应接受并积极配合，有责任为甲方提供与生育保险服务相关的材料和数据；甲方如需查看参保病人病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以主动配合。甲方有权通过媒体将乙方为生育职工提供的医疗服务情况向社会通报。 甲方应及时向乙方提供与乙方有关的生育职工名单及相关资料；及时向乙方通报生育保险医疗服务的有关规定、操作规程的变化情况等。 乙方须在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，在明显处设置“生育保险政策宣传栏”和“生育保险医疗服务投诉箱”，将生育保险的主要政策规定和本协议的重点内容向职工公布。 乙方应通过公布生育保险医疗服务咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为生育职工提供就医、医疗费用咨询、相关政策解释等服务。要公布就医流程、生育医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证生育职工的消费知情权。 甲方组织乙方从事生育保险管理、服务的工作人员培训时，乙方应积极配合参与。 乙方应按规定做好生育职工医疗服务工作，及时向甲方据实提供生育职工就医信息。 协议期间，乙方的名称、执业资质、注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应事先通知甲方，甲乙双方应协商是否改签、延续或终止原协议，未提前通知甲方的，自变更生效之日起发生的生育医保费用甲方不予支付。变更生效15日内不通知甲方的，视为自愿终止协议；乙方地址变更时，协议自动终止，若乙方仍愿承担定点服务，则需重新向甲方申请；如乙方被吊销《医疗机构执业许可证》，自吊销之日起终止协议。 第二章 就医管理 乙方诊疗过程中应严格按照相关规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量，并将医疗费用控制在合理范围。 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为生育职工服务，优化就医流程，减少就医环节，缩短等候时间，为参保患者提供便捷、周到的医疗服务，不得以任何理由推诿病人。生育职工投诉乙方工作人员服务态度、服务质量、医疗行为等问题的，乙方应认真查实，妥善处理，并及时将有关情况通报甲方。 乙方在生育职工就诊时应认真进行身份和证件识别。 （一）乙方在生育职工就医、住院、转院时应认真审查其身份证或户口簿、准生证、生育保险登记卡证件等，并根据甲方提供的参保职工名单和识别方法审核该证件是否属实、有效，做到“证与人、人与病、病与药、药与量、量与价”五相符。 （二）乙方在生育职工就诊时应进行身份识别，发现就诊者所持证件与身份不符时，应拒绝记帐，扣留证件，并及时通知甲方。因乙方审核不严发生冒名顶替的医疗费用，生育保险基金不予支付。 （三）生育职工所在单位在欠费三个月以上，乙方可以不支付费用；待用人单位按规定补足全部缴欠费用后，直接向甲方申请。 生育职工就医，乙方应按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准等有关规定管理，并使用甲乙双方共同认定的医疗保险医疗专用双联处方。乙方应为生育职工建立门（急）诊、急诊留观及住院病历。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门（急）诊处方至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。 住院病历要书写真实、准确，项目填写清楚，医嘱清晰明确，各项检查合理科学；使用与入院诊断和审批病种不符的药品、检查治疗要及时记入病程记录，改变治疗方案时，病程记录要有分析。 乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的生育职工办理出院手续。 乙方应严防参保病人挂床住院，冒名住院。 乙方因限于技术或设备条件不能诊治的疾病，应按逐级转院的原则办理转院手续。对符合转诊转院条件，因乙方未及时转出，延误治疗造成生育职工受损的，乙方应承担相应责任。乙方将有条件诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方负担（病情已过危险期，经甲方及用人单位同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）。乙方为三级甲等资格的定点医疗机构方可办理参保生育保险外转治疗手续。 生育职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。 乙方应配合甲方定期或不定期对生育职工门诊及住院有关情况进行抽查。 第二十二条 乙方应向住院参保人员免费提供一日费用清单、医疗费用结算清单等，并经参保人员或其家属签字认可。各种清单要及时、清晰、准确、真实，切实做到使参保人员能及时了解疾病治疗及医疗费用支出情况。 费用结算与给付 第二十三条 生育职工住院所发生的医疗费用统一在所在定点医疗机构直接结算。 第二十四条 生育职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付，并追究乙方责任。 未经甲方同意，乙方擅自使用超出医疗保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用（抢救除外）。 治疗不孕症发生的费用。 因医疗事故发生的费用。 治疗生育合并症的费用。 婴儿发生的各种费用。 实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用； 违反国家和省、市、县（区）计划生育政策规定及其他不符合规定的医疗费用。 不符合生育保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。 药品管理 第二十五条 乙方应严格执行《河南省基本医疗保险药品目录及诊疗项目》的规定（以下简称《省药品目录》），对超出支付范围的药品费用，生育保险基金不予支付。乙方应积极配合生育保险医疗服务工作，调整药品供应结构，确保《省药品目录》内的药品供应充足，特别是《省药品目录》内质优价廉、常见病及多发病用药应优先配置，并保证供应。 二级（或相当于二级）以上综合性医疗机构的《省药品目录》内西药的供应率应达85%以上，中成药应达60%以上；中医院西药的供应率应达65%以上，中成药应达85%以上；专科医疗机构的专科用药供应率应达90%以上。 甲方根据乙方提供的药品备案信息进行不少于5—10%的药品品种抽查，发现漏报、瞒报等违规行为则按比例放大后确认实际备药率。 第二十六条 乙方要执行药品集中招标采购规定，及时执行招标价格。一般情况下，对于同一通用名下已有招标品种的，要使用招标品种。 第二十七条 生育职工在住院期间所需的目录内药品短缺时，乙方应及时购进，以满足生育职工临床使用的需要。 第二十八条 乙方应对药品费用进行总量控制。生育职工住院药品费用占住院总医疗费用比例为：二级及其以上医院不超过50%，二级以下医院和中医院不超过60%。 第二十九条 乙方为生育职工开具的处方应经济合理，处方应按规定书写，使用汉字，字迹工整。开具处方和医嘱时，应使用