医疗保险

附录三：医疗保险须知 医疗保险须知 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不负给付保险金责任： 当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用；（指医保局规定的自费项目或自费药品不予报销） 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； 非本协议约定的急诊情况，在非我司指定医院就诊的；（指必须在指定的可以使用医保或社保卡的公立综合性医院就诊；康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗除外） 代配药、外配药；（指在药房内买的药不予报销） 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；（指一定要有病历卡记录） 健康护理、疗养、康复治疗。 变性手术、人体试验、人工生殖。 被保险人及连带被保险人洗牙、洁牙、整容、矫形、角膜屈光成形术、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器。 被保险人未经乙方同意的转院治疗。 被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。 急诊的定义， 特指以下情况： 高热（成人38.5度）； 急性腹痛，剧烈呕吐，严重腹泻； 各种原因的休克； 昏迷； 癫痫发作； 严重喘息，呼吸困难； 急性胸痛，急性心力衰歇，严重心律失常； 高血压危象，高血压脑病，脑血管意外； 各种原因所致急性出血； 急性泌尿道出积血，尿闭，血闭，肾绞痛； 各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电，溺水，自缢，剔颈）； 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤； 各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病； 五官及呼吸道，食道异物，急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤； 一、二都没有修改，一中保险公司赔偿虽然目前西安没有，但是可以保留 指定医院 1、本合同的指定医院为：西安市基本医疗保险定点医院名单。 2、被保险人在急诊时可就近在任一社保指定医院就医； 3、被保险人在非指定医院就医须事先书面通知乙方，否则乙方可以拒赔。 四、 医疗费用报销 1、基本医疗保险住院费用起付金标准 医院 级别 起 付 标 准 第一次住院 第二次住院 第三次及 以上住院 三级及以上 600 400 200 二级 300 200 100 一级 200 150 50 2、基本医疗保险住院费用支付（报销）比例 不同人员在不同级别医院医疗费用自付比例 三级医院 二级医院 一级医院 在职 退休 在职 退休 在职 退休 起付标准金额至5000元 10% 8% 8% 6% 6% 4% 5000元至10000元 8% 6% 6% 4% — — 10000至支付最高标准 6% 4% — — — — 超过起付金的医疗费用在计算时，还要扣除在诊疗过程中使用的超出基本医疗保险药品、诊疗项目目录的内容和已规定需要增加自付比例的药品和项目的费用。所以实际报销金额会低于用医疗总费用乘以一个比例计算的结果。 3、参保人员普通住院医疗费的报销 表格填写 住院医疗待遇申请审批表 受理条件     1、参保并正常缴费（指到出院时仍处在参保缴费状态）且待遇审核期满（以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月）     2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”     3、资料完备 必备资料     1、《西安高新技术产业开发区基本医疗保险普通住院准住证》     2、住院病历首页（加盖医院印章，留原件）     3、出院记录（加盖医院印章，留原件）     4、诊断证明书（加盖医院印章，留原件）     5、财务票据（加盖医院财务章，留原件）     6、费用明细单（加盖医院印章，留原件）     7、本人身份证（验原件，留复印件）     8、准备一张申请人本人的银行卡或折（必须为本地且通存通兑的卡或折,要知晓准确的开户银行等信息，验原件,留复印件）     9、委托办理的提供受托人身份证（验原件） 流程导航     1、持入院