营养评估表患者姓名年龄性别科室住院号评分项目分值评估内容评估结果1次2次3次4次5次6次近3个月饮食量减少210正常减少严重减少近3个月体重下降3210没下降下降13kg不知道下降3kg活动能力210能外出能下床但不能外出卧床或轮椅近3个月有应激急性病20无有神经精神疾病210无轻度痴呆严重痴呆抑郁BMIkg3210242125BMI24185BMI2125185得分第一次评估人年月日时分第二次评估人年月日时分第三次评估人年月日时分第四次评估人年月日时分第五次评估人年月日时分第六次评估人年月日时分评估时间选择入院时当班手术前手术后病情发生变化时营养评估表总分14分若12分营养状况良好若11分存在营养不良风险分值在1112分时应参考生化指标追踪观察