珠海市未成年人医疗保险暂行办法

珠海市未成年人医疗保险暂行办法 第一章 总 则 第一条 为实现本市未成年人医疗保障，根据国家有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 下列人员（下称参保人）应当按本办法规定参加未成年人医疗保险： （一）本市高中（含珠海市技工学校、珠海市城市职业技术学院中职部、珠海市卫生学校、珠海市体育运动学校、职业高中，下同）、初中、小学、特殊教育学校及各类幼儿园（以下统称学校及幼儿园）在册的学生及儿童。 其中非本市户籍的在册学生及儿童，应当同时符合以下条件： 1. 随同父母在本市生活。 2. 父母任一方应当与本市用人单位建立了劳动关系或是在本市从事生产经营活动的投资人或个体工商户。 （二）本市户籍不在校、未入园的未成年人。 第三条 本市行政区域内的大专院校在册学生，可参照本办法规定，以院校为单位参加未成年人医疗保险。 第四条 本办法所称未成年人，是指18周岁以下、尚未就业的人员。 本办法所称高中、初中、小学、特殊教育学校及各类幼儿园等是指经省、市教育部门批准设立的全日制基础教育、中等职业教育机构及幼儿园（不含托儿所，下同）或中央、省驻本市国家机关、事业单位及驻本市军警部队自办幼儿园。 本办法所称大专院校是指经国家或省教育部门批准设立的全日制高等教育机构。 本办法所称用人单位是指本市行政区域内所有国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织等。 第五条 未成年人医疗保险应遵循权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。 第六条 未成年人医疗保险基金实行全市统筹，纳入财政专户管理，单独核算，按国家有关规定计息。 第七条 市、区人民政府应当保证未成年人医疗保险基金的征集，并按本办法规定将应由财政补贴的医疗保险费列入财政预算。未成年人医疗保险基金当年收不抵支时，采取动用结余基金、调整缴费标准以及由市财政补贴等办法解决。 第八条 市劳动保障行政部门负责全市未成年人医疗保险工作的组织、管理、监督和指导。 区劳动保障行政部门、各镇（街）劳动保障事务所负责管辖范围内的未成年人医疗保险扩面和参保工作。 市社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）负责未成年人医疗保险费的征收、支付、管理等具体业务经办工作。 市、区教育行政部门负责组织所属学校、幼儿园在册学生及儿童的参保工作。 市、区妇联负责组织所属幼儿园在册儿童的参保工作。 市财政部门负责未成年人医疗保险基金的财政专户管理工作。 市审计部门按规定对未成年人医疗保险基金的收支情况进行审计监督。 市社会保险基金监督委员会依法对未成年人医疗保险基金实行社会监督。 市、区人民政府其他相关职能部门应当在各自的职能范围内，协助做好未成年人医疗保险工作。 第二章 基金筹集 第九条 未成年人医疗保险基金根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集。 第十条 未成年人医疗保险基金由以下来源构成： （一）参保人(或其法定监护人)缴纳的医疗保险费。 （二）市、区财政给予的医疗保险费补贴。 （三）医疗保险基金的投资收益。 （四）其它收入。 第十一条 未成年人医疗保险实行参保人（或其法定监护人）定额缴费，市、区财政定额补贴相结合的缴费方式。基金筹集标准为每人每年120元。 （一）参保人（或其法定监护人）定额缴费标准：每人每年90元。 （二）财政定额补贴标准：市财政对符合本办法第二条规定的参保人按每人每年15元标准补贴；区财政对本行政区域内符合本办法第二条规定的参保人按每人每年15元标准补贴。 （三）本市户籍“低保”家庭参保人，个人不缴费，由市、区财政分别补贴60元。 第十二条 已参加了本市农村合作医疗（含香洲区被征地居民合作医疗，下同）的参保人定额缴费标准为每人每年60元。其中个人缴费标准为每人每年45元，市、区财政补贴每人每年分别为7.5元；“低保”家庭参保人个人不缴费，由市、区财政分别补贴30元。 第十三条 参照本办法参保的大专院校学生不享受财政补贴，个人缴费标准为每人每年120元。 第十四条 缴费年度为每年的9月1日至次年的8月31日。参保缴费时距缴费年度末6个月以内（含6个月）的按年度基金筹集标准的50%缴费和补贴；6个月以上的全额缴费和补贴。 第十五条 学校及幼儿园的在册学生、儿童以所在学校及幼儿园为参保单位，由所在学校及幼儿园统一办理参保手续；保险费由所在学校及幼儿园代收代缴。 本市户籍的不在校、未入园的参保人，由其父母（或其法定监护人）持户口簿等相关资料到所在镇（街）劳动保障事务所办理参保缴费手续。 参加农村合作医疗、“低保”家庭及非本市户籍的参保人，办理参保手续时应提供相关证明材料。 学校、幼儿园及劳动保障事务所负责审核确认参保人身份。 第十六条 社保经办机构根据学校、幼儿园及劳动保障事务所提供的参保名册作出征收计划，市、区财政部门根据社保经办机构提供的征收计划在30天内将补贴的医疗保险费直接拨付到未成年人医疗保险基金财政专户。 第十七条 社保经办机构不得从未成年人医疗保险基金中提取任何费用，所需经费列入预算，由市财政拨付。 第三章 医疗待遇 第十八条 参保人自缴费次月1日起所发生的符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省家属统筹医疗儿科用药补充范围》的药品以及符合国家、省、市医疗保险政策规定的诊疗项目范围和医疗服务设施范围的医疗费用由未成年人医疗保险基金按本办法规定支付。 参保人停止缴交未成年人医疗保险费的，自停止缴费的次月1日起停止享受未成年人医疗保险待遇。 缴费中断时间超过2个月再缴费的视同新参保。中断时间在2个月内（含2个月）缴费的，期间所发生的医疗费用按本办法规定由未成年人医疗保险基金支付。 参保人在已缴费年度失去参保资格的，在该缴费年度内，可继续享受医疗保险待遇。 第十九条 参保人住院(含血液透析和腹膜透析)所发生的符合本办法规定的医疗费用（下称核准医疗费用），由参保人与未成年人医疗保险基金按比例分担，并按下列规定享受医疗保险待遇。 （一）参保人可享受的核准医疗费用最高限额按本人连续缴费时间确定： 1. 连续缴费时间在6个月以内（含6个月）的，限额5000元（含自付部分，下同）。 2. 连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的，限额10000元。 3. 连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）的，限额10万元。 4. 连续缴费时间2年以上的，限额20万元。 （二）市内住院治疗，在一个社保年度（当年的7月1日起至次年的6月30日止）内所发生的规定限额内的核准医疗费用，由未成年人医疗保险基金按下列比例支付，其余由个人自付： 1. 5000元及以下的（含自付部分，下同），在一、二级医疗机构就诊的支付70%，在三级医疗机构就诊的支付60%。 2. 5000元以上、20000元以下（含20000元）的，支付70%。 3. 20000元以上、50000元以下（含50000元）的，支付80%。 4. 50000元以上至20万元的，支付90%。 其中单次单价在1000元及以上的一次性材料费由未成年人医疗保险基金支付50%。 第二十条 参保人在市内非定点医疗机构就医，所发生的医疗费用由个人自理（急诊抢救所发生的医疗费用按市内定点医疗机构就医处理）。 第二十一条 参保人患以下疾病，在一个社保年度内，所发生规定限额（含自付部分）内的门诊核准医疗费用由未成年人医疗保险基金支付60%： （一）肾移植术后（限额50000元）。 （二）骨髓移植术后第一年（限额40000元）。 （三）各种恶性肿瘤（限额10000元）。 （四）慢性肾功能衰竭（限额10000元）。 （五）再生障碍性贫血（限额10000元）。 （六）难治性肾病（限额10000元）。 （七）血友病（限额10000元）。 （八）系统性红斑狼疮(限额10000元)。 （九）重型β-地中海贫血（限额10000元）。 （十） 癫痫(限额5000元)。 （十一）骨折后第一年（限额1000元）。 （十二）其它由市劳动保障行政部门公布的疾病。 第二十二条 参保人经社保经办机构核准转往市外定点医疗机构就医，所发生的核准医疗费用按市内定点医疗机构就医规定支付。 未经核准到市外医疗机构就医，所发生的核准医疗费用由未成年人医疗保险基金支付40%（急诊抢救所发生的医疗费用可按市内就医规定处理）。其中单次单价在1000元及以上的一次性材料费由未成年人医疗保险基金支付25%。 未成年人医疗保险不设常驻异地就医。 第二十三条 未成年人医疗保险基金不予支付的费用范围： （一）非《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及《广东省家属统筹医疗儿科用药补充范围》内的药品费用。 （二）非治疗性费用：救护车费、住院陪护费、护工费、陪人床位费、会诊交通费、伙食费等。 （三）生活用品费用：脸盆费、口盅费、餐具费、拖鞋费等。 （四）各种按摩保健用品费用。 （五）各种美容、整形（先天性唇裂、腭裂除外）、矫形、减肥、戒毒等检查治疗