珠海市未成年人医疗保险申报表(1)

珠海市未成年人医疗保险申报表 （申报须知附后） 参保人员类型： □ 未成年人 □ 以母亲名义参保的新生儿（请填写本次怀孕胎数： 胎） 参保人姓名 身份证号码 所属学校（幼儿园） 年级班别 年级 班 港澳台、外籍参保人必填项 出生年月 年 月 日 性别 □ 男 □ 女 法定监护人（小学一年级以下儿童及以母亲名义参保的新生儿填写） 姓名 与参保人关系 身份证号 码 姓名 与参保人关系 身份证号 码 户籍类型 □ 本市户籍 □ 非本市户籍 □ 港澳台 □ 外籍 户籍性质 □ 非农业户籍 □ 农业户籍 公安户籍 编 号 家庭居住地址 邮政编码 联 系 人 家庭电话 手机号码 缴费类型 □ 普通参保人 □ “低保”参保人 □ 重度残疾人员 □ 低收入