珠海市未成年人医疗保险申报表(1)

珠海市未成年人医疗保险申报表 （申报须知附后） 参保人员类型： □ 未成年人 □ 以母亲名义参保的新生儿（请填写本次怀孕胎数： 胎） 参保人姓名 身份证号码 所属学校（幼儿园） 年级班别 年级 班 港澳台、外籍参保人必填项 出生年月 年 月 日 性别 □ 男 □ 女 法定监护人（小学一年级以下儿童及以母亲名义参保的新生儿填写） 姓名 与参保人关系 身份证号 码 姓名 与参保人关系 身份证号 码 户籍类型 □ 本市户籍 □ 非本市户籍 □ 港澳台 □ 外籍 户籍性质 □ 非农业户籍 □ 农业户籍 公安户籍 编 号 家庭居住地址 邮政编码 联 系 人 家庭电话 手机号码 缴费类型 □ 普通参保人 □ “低保”参保人 □ 重度残疾人员 □ 低收入家庭参保人 申报事项 □ 参保 □ 停保 本次申报开始缴费年月 年 月 声 明 第一条：申报人法定监护人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面《申报须知》中的所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户中，扣取参保人应缴的未成年人医疗保险费（含普通门诊统筹费）和银行手续费。 第二条：开户人同意从本人的开户户名为 开户银行 银行账号（□结算存折账号 □借记卡号） 上扣取本家庭申报参保成员应缴的未成年人医疗保险费（含普通门诊统筹费）和银行手续费。 第三条：（非以母亲名义参保的新生儿请忽略）以母亲名义参保的新生儿须知：1、新生儿父母任一方或双方须为本市户籍；2、新生儿出生后3个月（90天）内应提供新生儿本市的户口簿和《出生医学证明》办理参保人资料变更手续。 特此声明。 申报人（法定监护人）签名： 开户人签名： 年 月 日 学校（幼儿园）审核人： 审核时间： 年 月 日 学校（幼儿园）盖章： 说明： 1、请在“□”选择项中打“√”。 2、以母亲名义参保的新生儿，请填写怀孕胎数，一胎缴纳一份未成年人医疗保险费。 3、以母亲名义参保的新生儿，参保人姓名和身份证号码填写母亲的姓名和身份证号码，法定监护人须填写新生儿父母信息。 4、以母亲名义参保的新生儿，不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。 5、非本市户籍的参保人，学校或幼儿园须在此申报表上加盖公章。 申 报 须 知 一、参保对象 1、18周岁以下尚未就业的人员：（1）在校、在园学生、儿童（其中市外户籍、港澳台地区、外籍学生、儿童，需在本市学校或幼儿园就读满一年以上）；（2）本市户籍的不在校、未入园的未成年人。 2、18周岁以上仍在我市高中或职中、技校、中专就读的学生。 3、父母任一方为本市户籍的新生儿，出生后入籍本市的，在母体妊娠期内可以母亲名义参保。 二、缴费标准 1、参保人按缴费年度一次性缴费，缴费年度是每年的7月1日至次年6月30日。 2、个人缴纳的费用包括未成年人医疗保险费及普通门诊统筹费，缴费标准按市政府规定执行。 3、参保时距缴费年度末6个月以上按全额缴费，6个月以内（含6个月）未成年人医疗保险费按50%缴费。 4、本市的“低保”家庭、重度残疾和低收入家庭参保人个人不缴费。 三、缴费方式 珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人结算存折（或借记卡）账户上扣缴应缴的社保费=未成年人医疗保险费+普通门诊统筹费。 四、参保须提供的材料 1、《珠海市未成年人医疗保险申报表》（以下简称《申报表》）。 2、户口簿。（以母亲名义参保的新生儿提供新生儿父母的公民身份证原件） 3、参保人或法定监护人在市内农行、工行、交行、建行、农信社网点开设的个人结算存折（借记卡）原件。 4、属“低保”家庭参保人须提供民政部门的《最低生活保障金领取证》原件及复印件。重度残疾参保人须提供珠海市残疾人联合会出具的《残疾人证》原件及复印件，重度残疾是指一级、二级的肢