个人医疗保险退保申请表

个人医疗保险退保申请表 参保人姓名 身份证号码 参保人退保原因：（请在“□”打“√”选择）　　　　 □出境定居　　□在职死亡　　□其他：　　　　　　　　　　　 申请人声明：保证所提供资料属实；确认阅读及同意本单内容所载之说明，按办理退保时个人医疗帐户实际储存额申请办理退保，并终止社会保险关系。 签 名： 联系电话： 日　　期： 　年 月 日 退保说明： 1．由于个人医疗帐户实行严格管理，因征收未达帐或单位欠缴，以致当月或若干个月的个人医疗帐户未有划入，因此退保者可选择以下两种方式：（1）按申请办理退保时个人医疗帐户实际储存额办理退保；（2）待个人养老帐户金额到帐后，再进行计算办理退保。 2．办理退保时需出具真实、清晰、无破损的有效居民身份证及其