个人医疗保险退保申请表

个人医疗保险退保申请表 参保人姓名 身份证号码 参保人退保原因：（请在“□”打“√”选择）　　　　 □出境定居　　□在职死亡　　□其他：　　　　　　　　　　　 申请人声明：保证所提供资料属实；确认阅读及同意本单内容所载之说明，按办理退保时个人医疗帐户实际储存额申请办理退保，并终止社会保险关系。 签 名： 联系电话： 日　　期： 　年 月 日 退保说明： 1．由于个人医疗帐户实行严格管理，因征收未达帐或单位欠缴，以致当月或若干个月的个人医疗帐户未有划入，因此退保者可选择以下两种方式：（1）按申请办理退保时个人医疗帐户实际储存额办理退保；（2）待个人养老帐户金额到帐后，再进行计算办理退保。 2．办理退保时需出具真实、清晰、无破损的有效居民身份证及其复印件。根据《社会保险费征缴暂行条例》规定，单位或个人谎报、瞒报、或提供虚假、伪造、变造的证明资料，市社会保险基金管理局将依法追究其责任。 3．非本市参保人与企业终止或解除劳动关系后，经本人申请，可办理退保手续，同时终止社会保险关系。 医 疗 保 险 退 保 须 知 现有 办理（出境定居、在职死亡）退保业务，经审查，仍缺少以下所需材料（打“√”的项目），请您补齐材料后再办理。 退保 编号 在 职 退 保 所 需 材 料 欠缺 材料 必需 证件 1 退保人有效身份证及复印件 2 参保人在大同市开户的银行存折或银行卡及复印件（开户银行包括工行、中行、建行、农行、交行；银行卡必须为借记卡，需双面复印） 户口迁出 3 大同市户口注销证明或新迁入地的户口簿