医疗保险申请表

医疗保险申请表 单位名称 单位性质 经费来源 主管部门 隶属关系 单位注册地址 开户银行 银行帐号 税务代码 单位编码 法人代表 单位社会保险登记证编码 联系人 联系电话 人员分类 参保人数 (人) 缴费基数 (元) 核定缴费基数 (元)  月应交纳基本医疗保险费(元) 单位 个人 在职职工 进中心下岗职工 退休(职) 人员 合计 参保单位法人代表签署意见 单位签章 年月日 医疗保险经办机构意见: 签章 年月日 填表日期:年月日填表人:审核人: 注:1, 本表一式二份, 单位, 医疗保险经办机构各一份. 2, 单位编码由医疗保险经办机构统一编制. 3, 单位性质指企业, 事业, 机关, 社会团体等, 并注明国 有, 集体, 民办, 私人. 4, 经费来源指全额, 差额拨款, 自收自支. 5, 核定金额由医疗保险经办机构填写 6, 参保人员不包括二等乙级以上革命伤残军人. 7, 单位人员发生变更时, 应及时填报"合肥地区基本医  疗保险参保人员情况变更申请表” 《医疗保险申请表》