公费医疗(门诊)报销单

特征教工在职北京林业大学公费医疗门诊报销单退休离休学生人员编号姓名单位报账日期特征单据张数就诊医院次数诊断结果药费西药治疗费一般医疗其它费转地费中药器官移植合计金额检查费一般检查人体器官CT检查体外碎石门诊负担特检负担核磁检查心脏起博器转医负担负担合计动态心电图肾透析实报金额彩色B超主管签字领款人签字剪切线剪切线特征教工在职北京林业大学公费医疗门诊报销单退休离休学生人员编号姓名单位报账日期特征单据张数就诊医院次数诊断结果药费西药治疗费一般医疗其它费转地费中药器官移植合计金额检查费一般检查人体器官CT检查体外碎石门诊负担特检负担核磁检查心脏起博器转医负担负担合计动态心电图肾透析实报金额彩色B超主管签字领款人签字