门诊医疗文书的书写

门诊医疗文书的书写要求医疗文书首页应将服务对象的姓名性别年龄职业住址联系电话等项填写清楚如系初次就诊应按初诊医疗文书格式书写如系复诊应按复诊格式书写初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面以便复诊时参考门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成格式1初诊格式科年月日主诉现病史既往史个人史包括婚育史月经史家族史等要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史体格检查主要记录阳性体征及有意义的阴性体征辅助检查结果初步诊断处理与建议复诊预约医师签名2复诊格式科年月日病史1上次诊治后的情况2上次建议检查的结果体格检查主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现辅助检查及其他特殊检查结果初步诊断诊断无改变者不必再写诊断诊断有改变者应再写诊断处理与建议复诊预约医师签名入站所患者护理评估书写要求入站所服务对象护理评估是指护士对服务对象入站所时基本护理信息收集后的记录1入站所患者护理评估应由护士在本班内完成遇急症手术抢救等特殊情况不能及时评估时应在24小时内完成2入站所服务对象护理评估填写要求无漏项评估后应在所选项目前的方格内以表示3有过敏史者应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状4有既往病史者应写明过去所患疾病的医疗诊断5饮食异常者应注明吞咽困难咀嚼困难管饲等有特殊嗜好者应注明如烟酒喜酸喜辣等6睡眠使用药物时应详细写明药名剂量7安置各种引流管者应注明管道名称部位通畅情况8皮肤有破损或褥疮时应注明部位详细情况记入护理记录9视力听力有障碍应具体描述10表中未涉及但对服务对象护理有需要的评估内容如专科护理情况特殊需求等应在备注栏内加以描述临时医嘱单书写要求临时医嘱是指医师根据服务对象病情需要开立的有效时间在24小时之内一般仅执行1次的书面医嘱有的医嘱需立即执行部分医嘱有限定执行的时间如手术检查X线片等1医嘱由医师直接书写到医嘱单上2护士签名栏由处理医嘱的护士签名以对处理医嘱的正确性负责3输血需两人核对后方可执行核对人均应在执行护士签名栏内签名4医嘱取消时医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写取消并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名5今晚明晨禁食等医嘱由负责护士通知服务对象并签名执行时间为通知服务对象的时间6要求立即执行的st医嘱需在15分钟内执行7临时备用的sos医嘱仅在12小时内有效若在12小时内未使用则由护士用红墨水笔在执行时间栏写明未用并在签名栏签名8各种药物过敏试验如青霉素链霉素过敏试验其结果记录在该医嘱的末端用圆括弧内加标示符号表示阳性结果用红墨水笔记录为阴性结果用蓝黑墨水或炭素墨水笔记录为其执行时间栏内签写做皮试时间9因故如缺药拒绝执行等未执行的医嘱应在执行时间内用红墨水笔标明未用并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名其原因在护理记录单中注明10需要将医嘱转抄执行卡的站所在临时医嘱单内可增设核对签名栏长期医嘱单书写要求长期医嘱是医师根据服务对象病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱长期医嘱有效时间一般在24小时以上如果未停止则一直有效其内容包括医嘱日期时间内容及停止医嘱日期时间医师和护士签名1长期医嘱的内容及起始停止时间由医师书写在长期医嘱单上2开出分娩手术转科等医嘱后以前所有的医嘱自动停止处理该类医嘱护士应签名3需要将医嘱转抄执行卡的站所可在长期医嘱单内增设核对签名栏安徽省计划生育技术服务医疗文书管理与书写说明前言计划生育技术服务医疗文书是所有计划生育技术服务工作重要的科技资料和文书文书的记录和管理是计划生育服务工作的重要组成部分文书的质量是技术人员业务素质服务质量和技术服务机构管理水平的直接反映计划生育技术服务医疗文书和计划生育这一基本国策紧密相关除含一般医疗文书的基本功能之外完整系统准确的文书还是处理技术服务纠纷节育手术并发症和医疗事故以及维权的重要法律依据因此为了提高我省计划生育技术服务水平规范技术人员的服务行为更好地开展计划生育优质服务加强计划生育技术服务医疗文书统一规范管理有其相当重要的意义针对我省目前计生技术服务机构医疗文书记录和管理现状去年以来我们多次组织省市县计生服务机构的领导专家进行研讨广泛征求临床技术工作者的意见力求制定一套我省统一的技术服务医疗文书便于广大技术人员在实际工作中操作应用以期提高我们的医疗文书水平新的医疗文书是以国家计划生育技术服务质量管理规范和妇产科学及卫生系统的病历书写规范为蓝本以现行的执业医师法计划生育法律法规和计划生育技术操作常规为原则结合计划生育技术服务的实际特点修订而成新的医疗文书侧重于计划生育四项手术部分取消了原有的县乡两级文书按照卫生部门要求分为住站和门诊两种类型其中住站文书包括结扎男扎女扎和引产其余为门诊文书未涵盖的部分参照卫生部门病历书写规范执行填写说明主要包括三部分一计划生育技术服务医疗文书的书写原则二计划生育技术服务医疗文书的管理三文书书写的说明修订过程中我们反复斟酌多次向卫生系统知名专家请教确保文书的科学规范实用由于我们的水平有限及客观条件的限制修订的医疗文书中仍难免有疏漏和不当之处请大家批评指正第一章计划生育技术服务医疗文书的书写原则1技术服务医疗文书书写的一般要求1住服务站记录一律用蓝黑或炭素墨水书写门急诊文书和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔实习医务人员试用期医务人员书写的文书应当经过在本机构合法执业的医务人员审阅修改并签名进修医务人员应当由接收进修的机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写文书2记录应当客观真实准确规范及时完整3诊断和手术称谓应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以使用外文药具名称用中文或英文拉丁文症状体征应使用医学专业术语4各种记录单报告单的项目均应填写完整不得遗漏年龄应写实足年龄不得写成人或小儿等5任何记录均应及时完成并注明年月日并应记录准确时间如2001年6月26日下午6时可写作20016261800各种记录告一段落或结束时均应由记录者签名以示负责2门诊文书书写要求1门诊文书首页由门诊接诊医师逐项准确填写2初诊文书记录的主要内容主诉扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间简要病史确切扼要记录现病史避孕节育史过敏史等其他内容如有必要可酌情简要记录体检记录阳性体征及有关的阴性体征辅助检查如B超妊娠试验等分项列出初步诊断或诊断依次分别列举处理方法分别列举所用处置方法及药具注意事项复诊日期及随访要求等处方记录应明确记载药名品名单位剂量数量用法等署名医师签署全名3复诊文书记录要点重点记录上次门诊后的病情变化药具使用情况及不良反应辅助检查变化重点检查上次发现的阳性体征及新发生的体征诊断改变者应重新记录诊断其余内容同初诊文书记录要求4门诊服务对象需要住站检查和治疗时由医师填写明住站的原因和初步印象诊断3住站文书书写要求1新入站服务对象必须写一份完整文书由医师签名2书写时力求详尽整齐准确要求入站后8小时内完成3文书由实习医师负责填写经住站医师审查签字并做必要的补充修改住站医师另写住站记录入站志如无实习医师时则由住站医师填写病历主治医师应审查修正并签字4再次入站者应填写再次入站文书5各种检查报告单按顺序粘贴各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于证明上6出站总结应在当日完成第二章计划生育技术服务医疗文书的管理1建立文书档案资料室乡镇级计划生育技术服务机构应设有专用的存放计划生育技术服务医疗文书的档案资料柜县级以上计划生育技术服务机构应建立计划生育技术服务医疗文书档案资料室有专人或兼职人员管理归档使用保管等制度健全管理严格能为计划生育科技工作提供及时周到的服务严禁任何人涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取档案资料门急诊文书档案的保存时间自服务对象最后一次就诊之日起不少于15年2出站医疗服务文书的归档程序1服务对象出站前一天经治医师应将住站文书检查核结将出站诊断证明出站后用药处方等填写签名由科室主任站长或负责人检查文书书写质量各种记录是否齐全补充完善并对文书进行质量评分后签名于服务对象出站后的七天之内必须归档2档案资料室应将出站医疗文书再次检查整理按规定排序3将整理好的文书加专门印刷的封面封底在封面上注明文书档案号姓名入站及出站日期然后装订成册4档案资料室每月清点一次文书档案份数如有缺少应及时查找归档5已装订成册的文书档案应进行登记并制作姓名索引卡片疾病和手术分类目录便于查找管理3文书档案的保管1计划生育技术服务医疗文书档案由档案资料室集中长期保存不得散失或销毁2同一患者多次住站应沿用上一次住站号文书档案按先后顺序分册汇集装订3每月清查一次外借文书档案对逾期未归还者应及时催还归档并检查是否有损坏失页沾污等情况4定期对文书进行清查如发现错位漏档破损等情况应及时纠正或修复4医疗文书档案的使用和借阅1技术服务人员需使用医疗文书档案时必须向档案资料室办理借阅手续不得擅自取走文书档案2借阅或使用文书档案的人员要对其妥善保管不得自行拆散涂改沾污损坏或丢失3凡因技术服务教学科研或其他特殊情况如节育手术并发症鉴定医疗事故鉴定等需要医疗文书档案时可办理借阅手续但借阅时间一般不超过4周必要时要以续借4计划生育技术服务机构应当受理服务对象本人或其代理提出复制文书资料的申请复印或者复制的文书资料经申请人核对无误后经手人签名并盖技术服务机构公章可以为申请人复印或者复制的病历资料参照卫生部门的有关规定执行5服务对象因病情需要转出本站时应附有详细的技术服务医疗文书档案摘要6患者需会诊或转出治疗时技术服务医疗文书档案由工作人员负责递送不得交患者或亲属携带发生纠纷计划生育技术服务事故争议时服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在服务对象或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录疑难病例讨论记录上级医师查房记录会诊意见病程记录等封存的文书由服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员保管封存的文书可以是复印件第三章医疗文书填写说明一知情同意书各项知情同意书必须有受术者本人法定监护人委托代理人的签名或指印否则将视为无效如为代签字医生必须向签字者反复说明应为受术者承担一切手术风险代签字人以受术者配偶为首选二手术记录表1记录单编号方法同门诊编号高危是与否用红笔在相对应的表述上划表示2一般性项目姓名性别等据实填写不可空格无法问及的写不详3主诉扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间一般情况下不宜用诊断名称或检查结果代替4现病史应围绕主诉进行描写5月经史按表格填写无法问及时应在相应处写不详不可用无或不填6婚育史表中孕产次指到此次就诊时总怀孕次数和分娩次数葡萄胎及异位妊娠均属于孕次在既往史中详细描述末次妊娠结局指分娩或流产早孕人流药流引产自然流产7避孕史据实填写无法问及写不详末次避孕方法指在本次就诊前最后一次避孕方法8既往史药敏史手术史及体格检查参照卫生部门的病历书写规范执行9妇科检查阳性体征应用医学术语记录无阳性体征写未查及异常不可写正常未检查者写未查拒绝检查者写拒查不可不填10辅助检查参照卫生部门的病历书写规范执行真实记录异常值化验单粘贴附后11各项手术操作过程的填写应及时准确真实记录表中如有可供选择的内容应在相应的表述文字上用表明不可用下划线术前术中用药者写明药物名称给药方法术中异常情况应在特殊情况处理一栏详细描述例如异常出血者应写明出血部位出血量等出血过程并写出处理方法用药情况效果术中处理中给药写明药名使用方法如甲硝唑043次日5天等12诊断及处理诊断以服务对象就诊时或者育龄妇女施行计划生育手术前检查的具体身体状况为依据不作统一的名词性规定处理写处理原则13医生签名及手术医生签名应为检查医生手术医生本人签名不可他人代签三健康处方及随访记录健康处方发放住站对象在出站时发放门诊健康处方填写完整术后交于手术对象或家属并告知仔细阅读随访表在每次随访后及时准确填写不可主观臆造盲目填写特殊记录中应将随访到的特殊情况处理方法建议描写清楚应随访而没有进行随访或因故拒绝随访者也应在此栏中记录四门诊医疗文书的书写要求医疗文书首面应将服务对象的姓名性别年龄职业住址联系电话等项填写清楚如系初次就诊应按初诊医疗文书格式书写如系复诊应按复诊文书格式书写初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面以便复诊时参考门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成五住站所医疗文书首页填写说明1医疗文书首页是提供临床住站所文书和电子计算机录入使用的重要总结资料要求内容准确字迹工整清晰不漏项目2医疗文书首页的设计考虑到服务对象身份识别文书资料检索服务站所管理医疗质量评价统计医疗等方面的需要所以在设计时引进了一些很有意义的项目增加了身份证号邮政编码费用需认真填写保证质量3余者凡列有方格的填写项目均应在内填写数字4切口愈合等级如下表切口分级切口等级愈合类别切口等级愈合级切口甲无菌切口切口愈合良好乙无菌切口切口愈合欠佳丙无菌切口切口化脓级切口甲沾染切口切口愈合良好乙沾染切口切口愈合欠佳丙沾染切口切口化脓级切口甲感染切口切口愈合良好乙感染切口切口愈合欠佳丙感染切口切口愈合化脓5操作编码指ICD系统的操作分类编码6病理诊断指各咱活检细胞学检查及尸检的诊断7过敏药物须填写具体的药物名称8文书质量评定由医站院指定负责检查质量的人员根据病历书写基本规范卫医发2002190号执行六入站所患者护理评估参照卫生部门的病历书写规范执行七护理记录书写要求记录应体现专科护理特点参照卫生部门的病历书写规范执行八三测单书写要求三测单用于记录服务对象的体温脉搏呼吸及其他情况参照卫生部门的病历书写规范执行附高危手术范围1年龄20岁或50岁2半年内有终止妊娠或者1年内有2次人工流产史或总计3次以上人工流产史者3剖宫产术后1年内哺乳期或长期服用甾体避孕药及带节育器妊娠者4生殖道畸形或合并盆腔肿物者5子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难者6既往妊娠有胎盘粘连出血史者7有子宫穿孔史或阴道宫颈穿破史者8脊柱下肢骨盆病变截石位困难者9并发内科严重器质性疾病或出血性疾病史者10宫角妊娠宫颈妊娠子宫峡部妊娠胚胎着床于剖宫产瘢痕处者11宫内节育器嵌顿断裂变形异位或绝经1年以上者12稽留流产可疑异位妊娠可疑滋养层细胞疾病者