门诊医疗文书的书写

门诊医疗文书的书写要求医疗文书首页应将服务对象的姓名性别年龄职业住址联系电话等项填写清楚如系初次就诊应按初诊医疗文书格式书写如系复诊应按复诊格式书写初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面以便复诊时参考门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成格式1初诊格式科年月日主诉现病史既往史个人史包括婚育史月经史家族史等要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史体格检查主要记录阳性体征及有意义的阴性体征辅助检查结果初步诊断处理与建议复诊预约医师签名2复诊格式科年月日病史1上次诊治后的情况2上次建议检查的结果体格检查主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现辅助检查及其他特殊检查结果初步诊断诊断无改变者不必再写诊断诊断有改变者应再写诊断处理与建议复诊预约医师签名入站所患者护理评估书写要求入站所服务对象护理评估是指护士对服务对象入站所时基本护理信息收集后的记录1入站所患者护理评估应由护士在本班内完成遇急症手术抢救等特殊情况不能及时评估时应在24小时内完成2入站所服务对象护理评估填写要求无漏项评估后应在所选项目前的方格内以表示3有过敏史者应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状4有既