门诊文书管理规范

门诊文书管理规范 门诊文书包括; 门诊病历、化验单〈检验报告) 、医学 影像检查申请单、报告单、门诊日志等。 1. 门诊病历内容包括门急诊病历首页、病历记录、化验 单(检验报告) 等，接诊医师严格按照《病历书写基本规范》 书写门急诊病历。病历书写应当遵守客观、真实、准确、及 时、完整、规范的原则。 要求眉栏填写齐全,内容填写完整， 签名清楚。 2. 接诊医师在患者就诊时完成门诊病历记录，治疗意见 记录详细。 3. 各种申请单届栏填写齐全，患者的检验报告、医学影 像检查资料等检查结果按规定时间归入门诊病历。 4. 电子门诊日志按要求填写，项目齐全，保存完整。 5. 医师为患者每次诊治时均应书写门诊病历，并与诊治 结束后交予患者自己保管，告知患者每次就诊时携带。 6. 门诊部负责对各种门诊文书进行检查，发现问题及时 通知当事人所在科室负责人进行整改，并按门诊质量考核制 度进行处理。 1-