医院护理质量管理制度.docx

医院护理质量管理制度一成立由主管护理副院长任主任委员的医院护理质量与安全管理委员会负责全院护理质量和安全管理工作的领导部署协调检查二护理质量控制组织三级护理质量控制组织组长护理部主任副组长护理部副主任组员科护士长及部分病区护士长二级护理质量控制组织组长科护士长组员本片区病区护士长一级护理质量控制组织组长病区护士长组员病区护理质控小组成员三成立医院护理质量控制组每季度更换质控小组成员每组调换名成员基础护理危重患者护理质量考核组组长科护士长成员部分病区护士长分管项目基础护理质量危重患者护理质量护理文书书写质量考核组组长科护士长成员部分病区护士长分管项目体温单医嘱单护理记录护理评估单书写质量等医院感染控制护理质量考核组组长科护士长成员部分病区护士长分管项目空气物品器械消毒操作消毒隔离规范护理设施手卫生消毒监测医疗废弃物分类处置等护理安全管理质量考核组组长科护士长成员部分病区护士长分管项目病区安全管理急救物品及药品特殊仪器普通物品高危药品毒麻精神类药品管理护理安全不良事件等病区管理质量考核组组长科护士长成员部分病区护士长分管项目护士素质环境管理业务管理护士长台账满意度调查等特殊护理单元质量考核根据每月护理质量考核计划及安排由上述组成员考核分管项目重症医学科新生儿重症产房门诊急诊科洁净手术部血液透析室消毒供应中心介入室内窥镜室高压氧科等的护理质量考核四护理质量控制标准包括但不限于基础护理质量危重患者护理质量护理文书书写医院感染控制病区管理急救物品及各类药品管理患者对护理服务满意度特殊护理单元质量标准重症医学科新生儿重症产房门诊急诊科洁净手术部血液透析室消毒供应中心介入室内窥镜室高压氧科等五质控检查要求与安排三级质控组长每季负责安排质控人员名单和质控科室每季随机参加各组的三级质控检查各组组长负责组织本组成员严格按照质量标准每月不定期进行质量考核于每月日前将质控结果电子版上报护理部护理部将各质控小组考核情况进行统计分析量化评分报送医院质控办予以通报护理部科务会讨论当月三级质控结果每月召开全院护理质量讲评会反馈公布质控结果持续改进护理质量各病区护士长根据存在的问题和反馈意见组织本科护士进行讨论分析制订改进措施并实施改进措施上报护理部科护士长每月追踪本片区质量改进效果并有评价每月按质量考核结果排名年终对质量考核优秀的个人及护理单元给予表彰奖励二级质控二级质控由科护士长安排本片区护士长进行每月一次的护理质量考核二级质控结果由科护士长进行分析整理每月召开分管片区护理质量讲评会质控结果反馈给病区护士长讨论分析存在问题并提出整改措施并有效果评价二级质控结果于每月日前将质控结果电子版上报护理部一级质控一级质控由护士长安排本科室护理质控组人员进行每周一次全面护理质量考核一级质控结果由护士长进行分析整理每周反馈质控结果每月召开护理质量讲评会对存在问题讨论分析并提出整改措施有效果评价护理部组织专人对住院患者压疮跌倒管道等进行专项质量控制各级质控人员不得隐瞒和漏报护理安全不良事件违反规定者将按医院有关规定要求处理六护理质量考核结果作为科室护理质量持续改进的依据同时纳入护士长综合目标管理考核指标体系护理查对制度一目的按要求认真执行查对保证患者的安全防止意外事件的发生二原则患者身份确认必须至少同时使用姓名年龄两项核对患者身份并让患者或其近亲属陈述患者姓名和或核对腕带禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识有疑问时应及时澄清三查对程序一医嘱查对制度医生将医嘱直接录入电脑上主班护士责任护士处理医嘱要查对医嘱内容的正确性及执行时间记录处理时间并签全名若有疑问必须向主管医生核实后方可执行护士执行医嘱必须经双人核对方可执行执行者签全名每日查对医嘱后方可打印医嘱执行单医嘱须班班查对应由当班两名护士进行核对下班核对上班医嘱夜班核对白班医嘱查对者在医嘱查对登记单上签全名每周大查对一次护士长每周参加查对不少于次护士长不在时须指定护士进行查对并签名非抢救状态下不执行口头医嘱抢救时医生下达口头医嘱护士执行时必须复诵一遍待医生确认无误后方可执行并暂保留用过的安瓿经两人核对后再弃去抢救结束后及时补开医嘱不超过小时执行者签全名执行时间为抢救当时时间二治疗护理操作查对制度严格执行三查八对一注意制度有效确认患者身份后实施操作三查操作前查操作中查操作后查八对对床号姓名药名剂量浓度时间用法批号有效期一注意注意用药后反应备药前要检查药瓶标签上的药名浓度批号和药品质量不符合要求不得使用水剂片剂注意有无变质安瓿注射液瓶有无裂痕密封铝盖有无松动袋装液体有无渗液药液有无浑浊和絮状物备药后须经第二人核对后方可执行易引起过敏的药物给药前应询问患者有无过敏史使用麻醉精神类药品时用前须认真核对处方后方可执行注意观察用药后反应联合用药时要注意有无配伍禁忌不了解的应及时查询或询问护士对高危药品的调配发放和使用要实行双人复核核对患者姓名床号药品名称药物剂量确保发放准确无误应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字使用一次性耗材注射器输液器等要检查其批号失效期有无漏气破损等如不符合要求不得使用发药注射输液时病人如提出疑问应及时查清无误并向患者解释后方可执行观察用药后反应对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生根据医嘱做好处理并在护理记录中记录分级护理制度一分级护理是临床医师根据患者病情和生活自理能力以医嘱形式下达的护理等级级别分为特级护理一二三级护理护理级别应随病情变化进行动态调整二临床护士根据患者的护理级别在病员一览表作相应的标记特一级护理用红色二级护理用绿色三级护理用白色提示医护人员依据护理规范和工作标准为患者提供基础护理服务和专业护理服务特级护理适用对象具备以下情况之一的患者可以确定为特级护理病情危重随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者重症监护患者各种复杂或者大手术后的患者严重外伤或大面积烧伤的患者使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者实施连续性肾脏替代治疗并需要严密监护生命体征的患者其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者护理要点严密观察患者病情变化监测生命体征根据医嘱正确实施治疗给药措施根据医嘱准确记录出入量根据患者病情正确实施基础护理和专科护理如口腔护理压疮护理气道护理及管路护理等实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班一级护理适用对象具备以下情况之一的患者可以确定为一级护理病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者生活完全不能自理且病情不稳定的患者生活部分自理病情随时可能发生变化的患者护理要点每小时巡视患者观察患者病情变化根据患者病情测量生命体征根据医嘱正确实施治疗给药措施根据患者病情正确实施基础护理和专科护理如口腔护理压疮护理气道护理及管路护理等实施安全措施提供护理相关的健康指导二级护理适用对象具备以下情况之一的患者可以确定为二级护理病情稳定仍需卧床的患者生活部分自理的患者护理要点每小时巡视患者观察患者病情变化根据患者病情测量生命体征根据医嘱正确实施治疗给药措施根据患者病情正确实施护理措施和安全措施提供护理相关的健康指导三级护理具备以下情况之一的患者可以确定为三级护理生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且处于康复期的患者护理要点每小时巡视患者观察患者病情变化根据患者病情测量生命体征根据医嘱正确实施治疗给药措施提供护理相关的健康指导第九节危重患者抢救制度文件类别签发护理质量与安全管理委员会版次日期年月一值班护士遵医嘱按照分级护理级别对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视二抢救工作在科主任护士长领导下进行护士长负责组织和指挥护理人员对危重患者进行抢救护理如遇重大抢救护士长应及时向护理部汇报并接受护理部的组织调配和指导三各级人员须熟练掌握相关抢救技术和抢救常规熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法抢救设施设备处于功能完好备用状态各种仪器有操作步骤说明定期维护保养有记录四参加抢救人员应全力以赴分工明确紧密配合听从指挥严格执行各项规章制度及时准确执行医嘱用药处置正确无误五若遇患者病情发生变化在通知医生的同时护理人员应根据病情及时测量生命体征实施给氧吸痰建立静脉通道人工呼吸胸外心脏按压止血等措施六对危重患者应就地抢救待病情稳定后方可搬动抢救过程中严密观察病情变化根据病情实施特别护理及时评价护理措施的完成情况七执行口头医嘱时必须复述经医师确认无误后方可执行抢救结束后医生应及时据实补写医嘱药品空安瓿须经二人核对后方可弃去八对病情变化抢救经过各种用药等应详细及时准确记录抢救患者未能及时书写护理记录的应当在抢救结束后小时内据实补记并加以注明九抢救车内抢救物品器械药品应按医院统一规定放置标记清楚做到五定管理定数量品种定点放置定专人管理定期消毒定期检查维修维修有记录车内物品药品帐物相符一般不随意取用外借以保证应急使用无菌物品须注明灭菌日期保证在有效期内使用十抢救工作进行同时要通知患者家属并做好安抚工作如家属不在应及时与患者家属联系或通知有关部门十一抢救结束后及时清理用物补充药品器材进行终末消毒处理等十二认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理烦躁昏迷及神志不清者加床档并采取保护性约束确保患者安全预防和减少并发症的发生第十节护士交接班制度一病房护士实行三班轮流值班值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排坚守岗位履行职责保证各项护理工作准确及时进行二交班前护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录重点巡视危重患者新入院患者和手术患者并安排护理工作三交班者在下班前做好交班准备工作包括科室动态资料护理记录物品准备办公室治疗室的清洁卫生各种物品归还原处四接班者应提前分钟到岗听取交班内容阅读护理记录清点应接物品药品了解患者情况对新入院危重手术后等患者要详细交接在接班者未明确交接班内容前交班者不得离开岗位五接班者如发现患者病情治疗及器械物品药品等交待不清时应立即查问接班时如发现问题应由交班者负责接班后如因交班不清发生问题应由接班者负责六交接班方式和要求交接班时应认真听取交班内容要求做到书面口头床边交接清楚各班应进行床头交接班对新入大手术后有特殊处置病情危重和长期卧床患者要详细交接注意管路口腔皮肤及周身情况晨会集体交接班一般不超过分钟由夜班护士重点报告危重手术及新入院等患者的病情及与护理有关的事项护士长根据报告做必要的总结扼要布置当天的工作患者转科床护士需进行详细的口头书面床边交接班保证临床医疗护理工作的连贯性七交接班内容患者概况当日住院患者总人数出院转科入院转入手术分娩病危病重一级护理及死亡人数对于新入院患者危重患者手术前后患者特殊处置患者检查操作治疗及其他有病情变化的患者须把患者的诊断病情治疗药物护理措施注意事项等交接清楚各种检查标本采集的准备常备毒麻精神药品及抢救药品仪器器械等的数量抢救仪器器械要保持功能状态交接班者共同巡视病房检查病区是否达到清洁整齐安静安全的要求及各项制度的落实情况床边交接班内容病情输液及滴速穿刺周围有无渗漏红肿查看全身皮肤有无发红皮疹破损压疮烫伤等检查各种导管是否通畅及有无脱出观察引流液的颜色性状和量检查敷料包扎渗出情况专科需特殊观察的内容床单位是否整洁干燥等八转科患者交接班制度医生下达患者转科医嘱后责任护士应告知患者做好解释工作完善各种记录同时通知接收科室根据患者病情做好接收准备护士长责任护士依据患者病情选择合适转运工具一般患者转运应由外勤工或医护人员陪同危重患者或手术患者转运须医护人员一起转运至接收科室转科途中加强观察和保护患者病历同时转至接收科室交接双方根据转诊单内容如实填写科间患者转诊单在床旁为患者介绍接收护士共同评估查对患者姓名性别年龄诊断住院号转出科室转入科室转出时间转入时间生命体征导管皮肤粘膜药物患者状态注意事项等情况当日已实施的治疗输液情况等交接完毕双方在科间患者转诊单上签名转出科室护士协助接收科室护士安置好患者后收拾用物方可离开第十一节护理安全管理制度目的规范护理行为加强病区护理安全管理提高护理质量确保住院患者的安全一严格执行护士执业准入制度加强对护士在医疗活动中的护理行为管理二建立健全医院护理质量管理体系成立医院护理质量与安全管理委员会定期组织全面检查及时整改安全隐患将安全管理纳入三级质量管理中加强关键环节薄弱环节的管理确保患者安全三科室有护理质量与安全质控小组护士长为科室护理安全管理的责任人有切实可行的护理安全防范措施护士长负责定期对科室护理人员进行安全知识和技能的培训每周组织检查发现安全隐患及时报告采取措施及时改进每月有总结分析四严格执行各项规章制度及护理操作规程落实各级各类护理人员岗位责任制确保治疗护理工作的正常进行五严格执行查对制度消毒隔离制度和无菌技术操作规程确保患者安全六严格执行交接班制度护理安全不良事件报告及管理制度分级护理制度及时巡视病房认真观察病情变化有情况及时报告医生处理并做好护理记录对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班防止意外事故的发生七严格执行病区药品管理制度麻醉药品第一类精神药品实行专人专柜专锁专用处方管理麻醉药品严格按批号管理批号可追踪到患者每班清点帐物相符高危药品按照高危药品管理制度进行管理分区存放标识统一醒目八对各项物品药品和器械随时检查及时补充抢救器材药品齐备完好做到五定无菌物品标识清晰保存符合要求确保在有效期内九护士长休假应提前到护理部请假并将临时负责人名单及联系电话报告护理部各科室应留有全体护理人员的通讯电话以备应急情况下护士长调配人员时使用十节假日前各病区应做好各种物品药品设备器材的检查清领以保证节假日期间工作的正常运行十一节假日期间科室应有二线班并报送护理部各班人员应坚守岗位如有疑难问题及时与护士长联系十二加强患者安全管理评估患者安全危险因素采用多种形式向患者家属及陪伴人员做好安全教育工作对危重昏迷瘫痪患者老年及小儿应加强护理设提示牌加护栏等落实床边安全护理措施并向患者及家属做好解释防坠床跌倒误吸导管脱出走失等意外事件发生向患者解释呼叫器的使用护士随叫随到定时翻身预防压疮患者外出检查时有医护人员或外勤工护送以防意外需要热敷的患者护士要及时巡视严格交接班给婴幼儿老人昏迷肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时温度在以内热水袋不可直接接触患者的皮肤十三环境安全管理病区物品固定放置不影响患者行走地面保持清洁干燥拖地时放置防滑标志防止病人滑倒跌伤患者使用的物品合理放置便于拿取提供足够的照明设施洗手间有防滑标识热水器使用有提示标识和使用指引十四防火安全管理病区内不准吸烟严禁患者使用自带的各种电炉电热杯电饭锅等电器确保用电安全保持消防通道通畅有明显的标识不堆堵杂物消防设施完好齐全如灭火器等有火灾应急预案医护人员熟练掌握消防四个能力十五用氧安全管理用氧过程中严格遵守操作规程氧气筒内的氧气不可用尽有满空及四防防火防油防震防热标识对用氧患者进行注意事项宣教十六防盗安全管理加强陪护和探视人员的管理加强巡视发现可疑人员立即报告保卫科做好患者宣教工作指导其妥善保管个人物品贵重物品不放在病区晚及时清理病房探视人员锁好病区大门空病房要及时上锁十七加强科室水电暖管理不漏水漏电漏气发现有损坏及时报告维修十八认真落实突发事件的应急处理预案和危重患者护理常规加强职业安全防护完善防护设施避免意外伤害事件的发生十九对于发生的护理安全不良事件科室应及时上报并讨论整改第十二节临床护理安全输血制度文件类别签发护理质量与安全管理委员会版次日期年月为了规范临床输血护理行为消除输血安全隐患确保临床输血安全有效根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范制定本制度一患者血样采集与送检医生开具临床输血申请单后根据医嘱两名医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管到患者床边核对患者姓名性别年龄民族病案号门急诊病室床号血型含因子和诊断无误后采集血样不允许同时采集两个患者的交叉配型标本采集患者血样后采血医护人员必须在临床输血申请单上全名签字由医护人员将受血者血样与临床输血申请单送至输血科双方进行逐项核对二血液制品提取与发放配血合格后用血科室医护人员持血液制品领取单到输血科取血时必须与血库发血者共同核对患者姓名性别年龄病案号门急诊科别病室床号献血者姓名血袋号血型含因子血液有效期交叉配血试验结果血液品种和血量以及血液制品的外观要求做到血袋无破损袋口包封严密标签卡无破损不清血液无溶血凝块和污染情况等准确无误后双方在交叉配血单上签全名后方可取发血血液自输血科取出后运输过程中勿剧烈震动以免红细胞破坏引起溶血库存血不得加温以免血浆蛋白凝固变形根据情况可在室温下放置分钟放置时间不能过长以免引起污染血液制品发出后一律不得退回三血液制品输注输血前由两名注册护士共同核对血液交叉配型报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常输血时两名注册护士带病历及血液交叉配型报告单共同到患者床旁核对患者姓名性别年龄病案号门急诊病室床号血型包括因子输血同意书等同时让患者自诉姓名及血型有疑问时应再次查对如患者处于昏迷意识模糊或语言障碍时需与其家属共同进行确认同时确认患者腕带标识确认与配型报告相符再次核对血液后将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡准确无误后在血液交叉配型报告单黄单上签时间及双人全名每组血制品均应有双人核对签名将血袋号标签贴在血液交叉配型报告单黄单的背面用符合标准的输血器严格按照输血技术操作规程进行血液或血液成分输注输血通道应为独立通道不得同时加入任何药物一同输注输血前后静脉输入生理盐水连续输用不同供血者的血液时更换输血器输血时应遵循先慢后快密切观察的原则输注前以为宜并严密观察病情变化若无不良反应适当加快速度一般情况下输血速度为急性大量失血需快速输血时输血速度可达年老体弱婴幼儿及心肺功能障碍者输血速度宜慢输血前遵医嘱执行输血前用药输血过程中护理人员应加强巡视严密观察受血者有无输血不良反应一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血更换输液器用生理盐水维持静脉通道立即报告并配合临床医师和输血科人员查找原因做好核对及时检查治疗和抢救并做好记录若疑为溶血性或细菌污染性输血反应应立即停止输血用生理盐水维持通道及时报告医生积极抢救处理输血的时间限制血液一旦离开正确的储存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险全血和红细胞在离开专用贮血冰箱后分钟内输注一个单位的全血或红细胞制备小时以内输注结束倘若受血者条件允许情况下可在分钟内完成输注机采血小板或手工分离浓缩血小板的输注应以患者能够耐受的速度进行新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆融化后应在分钟内输注如果是成年受血者一般应在分钟以内输完有多种成分血液成分需要输入时应优先输血小板输血过程中监测对每袋输注的血液应在输血开始前输血开始时输血开始后分钟输血过程中每小时输血结束后小时对患者进行监测重点放在输血开始后的最初分钟监测指标为患者一般情况体温脉搏呼吸速率血压体液平衡情况血液加温问题一般输血不需加温如输血量较大时可加温输血的肢体以消除静脉痉挛需要加温的情况为大量快速输血成人大于儿童婴儿换血受血者体内存在具有临床意义的冷凝集素血液加温应专人负责操作并严密观察在专用血液加温器中进行不得在装有热水的容器中加温加压输血问题加快输血方法是加压输血加压输血应采用专门设计的加压输血器或血泵若没有加压输血设备可选择将血压计袖带围绕血袋然后打气使袖带充气胀起来可起到加压的作用输血完毕后再次核对准确无误后在血液交叉配型报告单黄单上签时间及双人全名将血液交叉配型报告单贴在临床输血流程质控表的背面采血者及核对者在临床输血流程质控表上签全名对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单并返还输血科保存将输血情况记录在护理记录单上记录输血开始及结束的时间输血的种类及量输血过程中患者的情况输血不良反应等输血完毕后将血袋放置在冰箱的冷藏区至少保存一天以备必要时查对第十三节病房管理制度文件类别签发护理质量与安全管理委员会版次日期年月一病区由科主任护士长共同管理全体医护人员协助管理二加强对患者探视陪伴人员的管理积极开展卫生宣教和健康教育责任护士和医生应及时向新住院患者介绍入院须知医院相关规章制度等签署入院须知教育患者共同参与病房管理病区内严禁吸烟三保持病区整洁舒适安静安全避免噪音做到四轻走路轻关门轻操作轻说话轻四统一病房陈设室内物品和床单位摆放整齐固定位置精密贵重仪器有使用要求并专人保管五工作人员工作时按规定着装佩戴胸牌坚守岗位认真履行职责不聊天喧哗严禁上网玩游戏原则上工作时间不接听私人电话六患者被服用具按要求配发给患者使用出院时清点收回并做终末处理七患者住院须穿病员服携带必要生活用品八护士长全面负责保管病房财产设备并分别指派专人管理建立帐目定期清点如有遗失及时查明原因按规定处理九每月召开工休座谈会听取患者对医疗护理医技后勤等方面的意见对患者反映的问题要有处理意见及反馈不断改进工作每月进行住院患者满意度调查调查表发放份数大于当月出院患者总人数的有结果分析反馈及改进措施十做好病房内空气物体表面地面及医疗废弃物的消毒及处理工作防止和控制医院内交叉感染一旦发现传染病患者立即采取隔离等相关措施十一保持病房清洁卫生定时通风地面每日应湿式清扫拖擦次以上遇污染时即刻清洁及消毒处理卫生间清洁无异味地面干燥无积水卫生间有挂钩十二节约水电按时熄灯关闭电视杜绝长流水长明灯附病房护理人员守则护理人员应具有良好的仪表仪容着装符合职业要求言行符合职业规范主动向患者介绍医院有关规章制度和病房环境经常征求患者意见不断改进工作质量提高患者满意度工作认真负责语言文明态度诚恳对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解既要体贴关怀又要掌握原则注意保护性医疗制度有关病情恶化预后不良等情况应由主管医师或上级医师向患者进行解释遵守患者知情权保护患者隐私特殊治疗和检查应告知患者在检查治疗和处置中要严格遵守操作规程查对制度及消毒隔离制度等解释耐心选用合适的器械减轻患者痛苦条件允许时对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置患者死亡和病情恶化时应保持镇静尽力避免影响其他患者合理安排工作时间保障患者治疗和休息保持病房安静整洁空气流通生活垃圾医用垃圾分类放置及时处理重视患者的心理护理及时了解患者需求对其治疗生活饮食护理等各方面的问题积极协助解决定时向患者征求意见改进工作附病房管理要求病房保持空气新鲜安静安全整洁有消防疏散图及标示病室床位设置合理病床间及公共通道无物品便于诊疗及护理操作病床间有隔帘设施床单位整洁桌面窗帘隔帘保持清洁无破损无污迹门号床号按规定位置醒目标识病人一览表床头卡责任护士包干床位标识防压疮防跌倒坠床提示牌等有全院统一标识仪器设备清洁定位放置专人保管定期检查保持完好有操作说明使用及维修记录各室内物品摆放有序固定整洁无灰尘垃圾筒及时清理各种护理盘位置固定盘内有用物名称卡片专人管理护士站台面水池及周围环境干净整齐无非办公用品各抽屉柜内物品按要求放置干净整齐病房走廊清洁干燥消防通道不堆放杂物保证畅通管道井配电房无杂物病区禁止随便粘贴宣传画广告画告示通知等护士休息室整洁床褥叠放整齐个人用物放在柜内库房整洁有序清洁物品与非清洁物品分开放置每季清点帐物相符第十四节病区消毒隔离制度文件类别签发护理质量与安全管理委员会版次日期年月一护理人员上岗时须衣帽整洁穿护士鞋严格手卫生无菌操作时严格遵守无菌操作规程二病房内感染与非感染患者分开安置特殊感染患者单独安置感染患者在患者一览表床头卡上有标记三医务人员进出感染患者房间应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施四病区内保持整洁每日通风次必要时进行空气消毒地面每日应湿式清扫拖擦次以上遇污染时即刻清洁及消毒处理物体表面桌椅柜电脑键盘门把手灯开关医用仪器设备每天次清洁擦拭或消毒处理遇污染时随时处理病历夹每周消毒处理一次遇有污染随时处理拖布严格分区室专用标识清楚每次用后清洗消毒悬挂晾干备用五病床应湿式清扫一床一套巾床头柜应一桌一抹布每天擦拭次用后用消毒液浸泡清洗晾干备用窗帘隔帘宜每季更换遇污染如传染病特殊感染及时更换标识明显封闭转运洗衣房做特殊处理六患者的病员服床单被套枕套每周更换次枕芯棉褥床垫定期消毒被血液体液污染时随时更换脏被服放于污物袋内在指定区域存放远离治疗室办公区病室禁止在病房走廊清点患者出院转科或死亡后床单元必须进行终末消毒处理配备床单位消毒机的科室应用消毒机进行床单位彻底消毒七各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理特殊感染的患者宜使用一次性用品用后装入有警示标识的双层黄色垃圾袋中送医疗废物暂存站八无菌器械容器敷料罐等按要求更换和灭菌并注明灭菌日期和开启日期及时间九患者的餐具便器固定使用特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜按相关规定进行处理十各种医疗废物按规定分类放置包装专人转运十一治疗室换药室处置室重症监护室产房新生儿病房母婴同室及血液透析室执行按相应部门的医院感染管理要求十二特殊疾病和感染者按相关要求执行第十五节护士给药及用药后观察制度文件类别签发护理质量与安全管理委员会版次日期年月一护士须严格遵医嘱给药不得擅自更改对有疑问的医嘱应了解清楚后方可给药二给药前应评估患者病情过敏史用药史不良反应史了解患者所服药物的作用不良反应以及某些药物服用的特殊要求告知患者家属药物相关注意事项取得患者配合护士使用新用的药物前应认真仔细阅读说明书三取发放药时应严格执行三查八对一注意制度给药时如患者提出疑问查清后方可执行四备药前检查药品批号质量注意水剂片剂有无变质安瓿有无裂痕液体有无瓶口松动混浊沉淀絮状物不符合要求与标签不清不得使用五摆药后须经第二人查对方可执行六口服药做到看服到口如为鼻饲患者应将药物碾碎溶解后由胃管注入若患者不在病房或因故暂不能服药暂不发药患者床头放提示牌并做好交班七特殊用药应密切观察用药效果和不良反应如有异常反应立即停药报告医师并按照医院药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序实施细则要求及时上报八护士进行高危药品调配发放和使用时需实行双人复核核对患者姓名床号药品名称药物剂量确保发放准确无误应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药超出标准给药浓度的医嘱医生须加手工签字九使用高浓度的电解质溶液时严格按照说明的要求和医嘱要求使用并密切观察患者用药后的反应十应用输液泵注射泵或化疗药物时应加强巡视根据病情和医嘱调整输液滴速确保用药安全十一安全正确给药合理掌握给药时间方法药物要做到现配现用十二如发生给药错误应及时报告处理积极采取补救措施并向患者做好解释工作第十七节护理查房制度文件类别签发护理质量与安全管理委员会版次日期年月护理查房是护士学习知识提高业务水平的重要途径应在报告病例的基础上针对患者和病例的特点进行有针对性有目的的分析与讨论使参与者在业务上有所收获一护理行政查房由主管院长或护理部主任主持科护士长护理部干事参加每月至少一次有专题内容重点检查病房管理岗位责任制规章制度的执行情况护理安全隐患及存在的问题及改进情况护理部主任定期到病区和门急诊检查科护士长病区护士长岗位职责落实情况科护士长查房由科护士长主持各病区护士长参加每月一次有重点的交叉检查本片区护理管理工作质量服务态度护理工作计划贯彻执行和对存在的问题改进落实情况等二护理业务查房参照医师三级查房制度上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房护理查房主要对象疑难危重病例或特殊病种住院期间发生病情变化新开展的手术和检查新开展的护理技术操作院外带入期以上压疮院内发生压疮诊断未明确或护理效果不佳的患者潜在安全意外事件如跌倒坠床脱管走失自杀等高危患者具体方法病区护士长或护理组长每月一次对疑难危重病例或特殊病种住院期间发生病情变化或大手术前后的患者进行查房上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中并注明护士长查房护理组长查房等并根据上级护士查房时的要求实施护理查房过程中根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求护理部主任及科护士长应定期参加护理查房并对科室的护理工作提出指导性意见三护理教学查房护理技能查房观摩有经验的护士技术操作示范规范基础或专科的护理操作规程临床应用操作技能的技巧优质护理病例展示和健康教育的实施方法等通过演示录像现场操作等形式达到教学示范和传帮带的作用参加人员为护士和护生临床案例教学由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动选择典型病例提出查房的目的和教学目标通过收集资料确定护理问题制订护理计划实施护理措施反馈护理效果等过程的学习与讨论规范护理流程提高护士临床实际工作能力临床带教查房由带教老师负责组织实习护生参加重点是护理基础知识和理论根据实习护生的需要确定查房的内容和形式围绕实习护生在临床工作中的重点和难点进行如操作演示案例点评病例讨论等四护士长夜查房由护理部安排每日名护士长夜查房全院护士长轮流承担查房主要内容了解夜间护士工作情况重点检查科室护理人员排班及规章制度落实情况能否定时巡视病房对危重患者的观察病情变化的了解护理措施的执行及准确记录出入量护理记录等情况检查值班护士是否有违纪情况包括仪容仪表文明礼貌劳动纪律等方面检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况包括患者在夜间所需用品是否准备齐全放置是否合理年老体弱患者安全措施是否得当等检查病室是否安静整洁按时熄灯有无安全隐患夜间督导如遇到科室护士解决不了的事宜应帮助解决如有大型抢救要亲临现场协助组织指导并参加抢救夜查房护士长应认真填写夜查房记录本次日向护理部汇报五节假日查房节假日由护理部组织护理质量与安全管理委员会成员对全院各病区进行巡查检查节假日期间各科值班人员排班工作状况规章制度落实情况指导重症患者抢救六参加医生查房病区护士长每周参加主任大查房护理组长和责任护士每周参加主任大查房或主治医生查房所分管患者次以了解护理工作中存在的问题和修订护理计划第十八节护理会诊制度文件类别签发护理质量与安全管理委员会版次日期年月一护理会诊范围凡在护理业务技术方面存在疑难问题本专科难以解决时可请求他科或多科进行护理会诊共同分析研究提出解决措施二护理会诊人员资质原则上为相关专业经验丰富的主管护师以上人员三护理会诊要求申请科室会诊前应做好各种资料准备会诊时责任护士报告病情做好会诊记录会诊后认真组织落实会诊意见四护理会诊种类科间会诊由申请科室责任护士填写护理会诊单注明患者一般资料护理会诊理由等经护士长审核签字后送邀请科室一般会诊于小时内完成紧急会诊由科室护士长电话邀请会诊科室或报告护理部后补会诊单会诊人员应随叫随到多科会诊对疑难特殊病例经科间会诊仍不能解决需进行院内多科会诊时由申请科室护士长上报护理部由护理部组织进行会诊院际会诊由申请科室护士长填写会诊单送交护理部护理部负责与有关医院联系安排会诊必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊也可将病历寄发有关医院进行书面会诊五会诊地点常规设在申请科室六护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊记录单上责任护士在护理记录单上注明护士会诊意见七会诊科室护士长统计每月会诊工作量并随月报表上报护理部第十八节护理会诊制度文件类别签发护理质量与安全管理委员会版次日期年月一护理会诊范围凡在护理业务技术方面存在疑难问题本专科难以解决时可请求他科或多科进行护理会诊共同分析研究提出解决措施二护理会诊人员资质原则上为相关专业经验丰富的主管护师以上人员三护理会诊要求申请科室会诊前应做好各种资料准备会诊时责任护士报告病情做好会诊记录会诊后认真组织落实会诊意见四护理会诊种类科间会诊由申请科室责任护士填写护理会诊单注明患者一般资料护理会诊理由等经护士长审核签字后送邀请科室一般会诊于小时内完成紧急会诊由科室护士长电话邀请会诊科室或报告护理部后补会诊单会诊人员应随叫随到多科会诊对疑难特殊病例经科间会诊仍不能解决需进行院内多科会诊时由申请科室护士长上报护理部由护理部组织进行会诊院际会诊由申请科室护士长填写会诊单送交护理部护理部负责与有关医院联系安排会诊必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊也可将病历寄发有关医院进行书面会诊五会诊地点常规设在申请科室六护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊记录单上责任护士在护理记录单上注明护士会诊意见七会诊科室护士长统计每月会诊工作量并随月报表上报护理部第二十节护理健康教育制度文件类别签发护理质量与安全管理委员会版次日期年月一在临床护理中健康教育应贯穿在护理工作的全过程护士应严格按照健康教育程序根据患者的疾病和心理状况提供个性化适宜的健康保健知识服务二各科室及门诊应根据科室医疗特色患者需要制定健康教育宣传栏或宣传册定期以各种形式向患者及家属进行健康指导集体上课每月不少于次有讲座内容参加人次等记录作为每月质量检查项目三在健康教育过程中护士应为患者制定个体化的健康教育计划根据患者住院不同阶段进行健康教育入院指导责任护士应在小时内完成护理部每季科护士长每月病区护士长每周检查责任护士完成健康教育情况并了解患者对健康知识理解的掌握情况作为对责任护士工作质量评估考核依据健康教育覆盖率患者知晓率达四健康教育内容住院患者健康教育内容主要包括医院规章制度如入院须知探视陪护制度膳食制度病房安全管理制度等病室环境作息时间卫生间使用贵重物品的保管及安全注意事项预防跌倒坠床知识呼叫器的使用等相关疾病知识相关检查治疗用药知识指导围手术期宣教疼痛管理康复技能指导饮食出院指导等门诊患者健康教育内容主要包括一般性卫生知识指导生活方式的指导常见病多发病的预防知识指导药物知识指导入院流程医生复诊等五健康教育形式个别指导护理过程中由责任护士结合病情家庭情况和生活条件进行具体指导集体教育门诊利用就诊者候诊时间病房则根据工作情况及患者作息时间选择时间进行集体讲解讲解同时可配合幻灯模型图片等以加深印象文字宣传利用黑板报宣传栏科普小册子图片健康教育处方等进行卫生宣传教育注意标题要醒目内容要通俗易懂工休座谈会护理人员组织工休会对患者进行健康教育并回答患者提出的问题展览如图片或实物展览内容应定期更换视听教材利用幻灯投影录像广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教六健康教育流程第二十一节护理安全不良事件报告及管理制度文件类别签发护理质量与安全管理委员会版次第一版日期年月一目的规范护理安全不良事件的主动报告增强风险防范意识及时发现护理安全不良事件将获取的护理安全不良事件信息进行汇总分析反馈并从护理质量管理体系运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进二护理安全不良事件的定义和等级划分定义护理安全不良事件是指在护理工作中发生的不在计划中的未预计或通常不希望发生的事件包括患者在住院期间发生跌倒坠床压疮导管滑脱用药输血错误走失自杀误吸或窒息烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件等级划分护理安全不良事件按事件的严重程度分为个等级级事件警告事件非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失级事件不良后果事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害级事件未造成后果事件虽然发生了错误事实但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需任何处理可完全康复级事件隐患事件由于及时发现错误但未形成事实三护理安全不良事件主要包括但不限于以下情况信息传递错误事件护理人员判定意见错误医嘱执行错误口头及书面其他传递方式错误治疗错误事件患者部位器材剂量等选择错误不认真查对事件方法技术错误事件遗忘未治疗延期时间或程序错误不必要的治疗灭菌消毒错误体位错误等药物调剂分发错误事件医嘱录入转抄调剂发送给药等不良事件输血事件医嘱输血前检验血型备血传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件设备及系统故障设置或使用不当导致的不良事件导管操作事件静脉点滴漏渗液导管脱落断裂堵塞连接错误三通方向错误未连接异物混入空气等采血检查事件护理人员无资质患者识别错误有禁忌证标本丢失破损不合格等手术麻醉事件患者识别错误部位体位错误异物滞留设备器械错误不全转运患者伤害不适当通气给氧基础护理事件患者跌倒坠床误吸误咽遗忘延迟错误执行医嘱未按医嘱执行禁食禁水行动限制约束固定错误烧烫伤事件等营养与饮食事件饮食类别错误未按医嘱用餐禁食胃肠道内灌注给食错误等护理记录事件护理记录丢失应记录而未记录记录内容失实或涂改无资质人员书写记录等知情同意事件知情告知不准确未行知情告知未告知先签字同意告知与书面记录不一致未行签字同意等医护安全事件包括针刺锐器刺伤接触化疗药传染病等导致损害的不良事件公共意外事件言语冲突身体攻击自杀自伤破坏设备等其他事件非上列的不良事件四护理安全不良事件的报告原则级和级事件属于强制性报告范畴报告原则应遵照石河子大学医学院第一附属医院医疗质量安全事件报告制度年修订院发号文件规定执行级事件的报告具有自愿性保密性非处罚性和公开性的特点自愿性医院各科室部门和个人有自愿报告或不报告的权利报告各类级护理安全不良事件是报告人报告科室或部门的自愿行为保密性该制度对报告人以及报告中涉及的当事人和科室部门的信息严格保密奖励信息除外非处罚性报告内容不作为对报告人处罚的依据也不作为对报告所涉及的当事人和科室部门处罚的依据激励性医院将采取激励措施鼓励护理人员主动报告级护理安全不良事件公开性护理安全不良事件信息在院内通过相关职能部门公开和公示分享医疗安全信息及其分析结果用于医院和科室的质量持续改进公开的内容仅限于事件本身信息不涉及报告人及当事人的个人信息五护理安全不良事件的管理与报告职责医务人员和相关科室事件发生后应注意保护患者密切观察病情积极采取有效补救措施将对患者造成的损害降至最低并做好相关善后工作及时将与此次不良事件相关的物品药品器械等妥善保管或封存在法律规定的时间内完善各种记录不得擅自涂改销毁准确识别与及时主动报告各类护理安全不良事件并提出初步的质量与安全改进建议相关科室负责落实护理安全不良事件的持续质量与安全改进措施完成质量改进循环护理部和护理质量与安全管理委员会指派专人负责收集护理安全不良事件报告表并对数据进行汇总分类和统计分析对于护理安全不良事件先作出初步判断根据情况深入科室进行了解和沟通组织科室相关人员进行讨论听取科室意见并提出质量与安全改进建议每季度对护理安全不良事件进行汇总召开护理质量与安全管理委员会进行讨论提出质量与安全改进建议督促全院相关科室落实整改措施完成质量改进循环负责对全院护理人员进行护理安全不良事件报告知识培训知晓率达到质量控制办公室和医院质量与安全管理委员会接受护理部和护理质量与安全管理委员会提交的重大的提示有系统错误或流程设计缺陷的或可能引起严重不良后果的护理安全不良事件的报告和数据汇总分析结果定期或不定期召开医院质量与安全管理委员会从医院整体层面上去协调解决重大安全隐患并制定相关事件的质量与安全持续改进建议督促全院各相关科室落实整改措施完成质量改进循环根据事件的性质报告的及时性报告的主动性以及事件是否得到充分的重视和持续质量改进有显著成效等方面给予护理安全不良事件报告中表现突出的个人或科室一定的奖励建议六护理安全不良事件的报告流程发生或者发现各级各类护理安全不良事件时医务人员除了立即采取有效措施避免减少医疗安全不良事件可能引起的不良后果防止损害进一步扩大外应立即向科主任护士长上级医师报告科主任护士长上级医师应立即对护理安全不良事件的分级进行准确的判断对事件的处理和报告给予明确的指示按照下列规定进行报告级和级事件的报告流程级和级事件属于强制性报告范畴报告流程应遵照石河子大学医学院第一附属医院医疗质量安全事件报告制度年修订院发号文件规定执行级和级事件的报告流程科室报告人在个工作日内使用本人工号密码登录院内网医疗安全不良事件网址信息报告系统界面打开护理安全不良事件页面根据提示逐条进行填报信息必须完整准确请勿空项科室报告人在网报完毕个工作日内报告护士长同时填写科室医疗安全不良事件报告与持续改进登记本由护士长在个工作日内组织科室质量与安全控制小组等相关人员针对事件进行分析讨论针对科室管理层面的原因制定整改措施并落实科室报告人再次登录院内网在该事件页面继续填报医疗安全不良事件整改记录表描述科室针对该事件讨论分析和整改措施的落实情况请勿空项填报完毕提交由护理部审核护理部定期在院内网医疗安全不良事件信息报告系统界面收集隶属于本部门管理的安全不良事件数据进行汇总审核和统计分析履行相应职责七护理安全不良事件防范措施各级护理人员在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规遵守护理服务职业道德各病区有防范处理护理安全不良事件的预案并组织培训对护理质量定期进行分析及改进责任护士需对新入转入老年及病情突发变化等患者进行全面的安全评估对高风险患者应告知患者家属有意外风险的可能及时采取预防措施并将患者的安全情况记录在护理记录单上在值班期间加强巡视并作为交班重点护士长每天对高风险患者的安全情况及护士对安全预防措施的落实进行跟踪督查并记录加强对重点人员时段的管理工作年以下的低年资护士是发生护理安全不良事件的高风险人群应加强业务培训执岗时应与高年资护士合理搭配晨午晚夜间的护理风险高于正常上班时间应合理安排护理人力资源值班护士应经常巡视病房了解患者需求为患者提供必要的生活协助危重症患者老人及小儿在住院期间发生不良事件的风险相对较高应重点关注急危重症患者离开病房进行检查治疗活动存在较高风险应合理安排转运工具陪同人员仪器设备等提升患者身份识别的正确性当提供治疗或执行各种技术性操作时严格执行查对制度至少同时使用两种患者身份识别方式如姓名年龄出生年月病案号床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名神志不清精神异常危重手术高龄小儿等必须使用腕带标识提升医护沟通的有效性执行口头医嘱或以电话报告检查结果时应以重复复诵的方式以确保讯息接受者收到正确的医嘱或检查结果的报告提升护患沟通的有效性与患者及其家属沟通他们所关心的安全问题以及入院后风险评估的结果使患者及家属了解并掌握预防意外事件的必要性和方法提升用药的安全性病区药品严格按照病区药品管理制度进行管理专人管理定位定点按药品种类分开摆放标识清楚口服药无外包装的必须用药袋装好标明药品名称规格数量批号效期性质不稳定的药品须避光储存及使用现用现配如发现药品有变色过期瓶签模糊或有涂改不得使用并报药房处理严禁将外观相似或发音相似的药品摆放在相邻的位置麻醉药品第一类精神药品专人专柜专锁专用处方管理麻醉药品严格按批号管理批号可追踪到患者高危药品按照高危药品管理制度进行管理分区存放标识统一醒目提升临床警示系统的有效性确保呼叫器使用有效各种监护仪和呼吸机报警系统性能良好正确使用各类安全警示标识严格执行手术安全核查制度避免手术患者手术部位发生错误在术前准备时病房护士必须为手术患者佩带腕带接送患者时必须有患者相关信息确认过程并签字确认手术部位必须标识清晰术前准备和铺巾后仍清晰可辨麻醉前手术切皮前手术结束后由麻醉医生手术医生和巡回护士依据手术病人围手术期核查单和手术病人围手术期风险评估单内容进行三方核查减少患者因跌倒坠床造成伤害的风险跌倒坠床评估分值分的患者在护理中需注意以下事项安全的环境保持病房光线充足地面清洁干燥无障碍物患者常用物品固定放置便于拿取夜间开启床头灯等健康教育对高危患者及时告知预防跌倒坠床的意义加强指导陪护离开时必须告诉护士指导患者穿长短宽窄适宜的衣裤及防滑鞋湿性拖地后避免不必要的走动指导患者正确使用呼叫器和避免睡前大量的饮水沐浴时应有人陪伴做好特殊药物的宣教工作患者起床活动时不要以移动的家具作为支撑坐椅时间不要太长岁以上老年人必须留陪伴人加强巡视和观察给予必要的生活照顾患者离床活动应有人陪护床椅固定高低适中适当使用护栏和约束带搬运患者时将平车固定防止滑动就位后拉好护栏患者床头有防跌倒坠床警示标识对患有高血压冠心病体位性低血压的患者指导其学习渐进式下床活动的方法避免姿势快速转换加强管道护理防止管道混淆产生不良后果以及非计划性拔管管道标识清楚护士应清楚患者的各种管道的名称及护理要点对患者及家属进行安全教育明确管道管理的重要性正确理解为预防管路滑脱所采取的安全防范措施一旦发现管道脱落或有脱落的危险立即告知当班医护人员妥善固定管道观察有无脱落根据病情给予肢体或身体约束并做好交接班避免其它护理意外事件的发生掌握患者病情和心理变化一旦发现情绪异常及时通报家属及全科人员防止患者自杀行为为神志异常岁以上老人伴有精神障碍无监护人的儿童床旁挂防走失警示避免因护理不当造成的压疮和烫伤等八护理安全不良事件报告的奖励机制医院对护理安全不良事件的报告采取综合激励措施从不同的层面对先进个人和科室进行奖励鼓励护理安全不良事件的主动报告全面倡导和构筑医院安全文化个案报告奖凡自事件发生发现时起在规定的时限内通过院内网安全不良事件信息报告系统界面主动报告并针对事件发生原因提出初步质量与安全改进建议科室落实相应的整改措施完成质量改进循环护理部以月份为单位汇总审核护理安全不良事件的报告数据统计分类后上交质量控制办公室在质量考核通报上全院公布每一例事件给予科室元奖励先进个人奖对于主动及时报告护理安全不良事件的个人根据报告的先后顺序防范或阻止重大安全事故的发生情况促进质量与安全改进的程度等经过护理质量与安全管理委员会的认定一次性给予个人元的奖励质量与安全持续改进奖每年度以科室部门为单位根据科室上报总例数对护理安全不良事件的分析整改取得显著成效对流程再造有显著帮助实现流程优化达到三项以上促进质量与安全持续改进程度等评定并颁发护理安全不良事件报告质量与安全持续改进奖本奖项由质量控制办公室提交医院质量与安全管理委员会进行讨论确定三名获得年度医疗安全不良事件报告质量与安全持续改进奖的科室获奖科室年终一次性给予奖金元发生级医疗安全不良事件而未按照石河子大学医学院第一附属医院医疗质量安全事件报告制度年修订院发号文件主动报告的科室取消本奖项评选资格九护理安全不良事件报告的考核机制护理部将护理安全不良事件报告的管理与持续改进作为评价各科室护理质量与安全的重要指标进行重点追踪评价和控制按照本制度规定报告护理安全不良事件并进行持续改进的或持续改进成效突出的将在质量考核通报中予以通报并奖励相应的质量考核分数科室发生发现护理安全不良事件未按照规定报告导致医疗争议投诉医患矛盾激化损害后果扩大的医院将在质量考核通报中予以通报并扣除相应的质量考核分数科室报告了护理安全不良事件但未在管理上予以重视不进行持续改进的将在质量考核通报中予以通报并扣除相应的质量考核分数第二十二节手术患者术前访视和术后随访制度文件类别签发护理质量与安全管理委员会版次日期年月一目的完善围手术期工作确保手术的成功二访视内容包括对患者术前的评估宣教以及术后及时了解患者的情况和患者对洁净手术部护理质量的效果评价三访视流程术前患者访视手术前一天手术室访视护士对择期手术患者进行访视阅读病历了解患者病情及一般状况到病房看望患者自我介绍告知手术所需物品器械药品准备完善对患者进行心理评估了解其心理状态耐心解答患者提出的问题消除患者及家属对手术的疑虑恐惧做好术前宣教工作向患者讲解有关的注意事项如术前禁食水勿化妆去掉饰物义齿更换病员服等介绍手术麻醉体位的配合方法及重要性介绍手术室环境手术时注意事项等征询患者的意见根据需要和可能适当给予满足访视过程中要体现人文关怀护士态度要热情语言科学严谨不超过护士职权范围注意保护患者隐私访视内容记录于围手术期患者访视单上术后患者随访术后三天内巡回护士应到病房随访手术患者及时了解患者术后伤口愈合的情况皮肤的完整性等并对患者给予适当的安慰和鼓励做好健康教育了解手术患者对洁净手术部护理质量的效果评价并记录在访视单上科护士长护士长或护理质量与安全质控小组人员每月到病房检查术前访视和术后随访工作